Еозинофилен езофагит и неговите възможности за диетична терапия
ХРАНИТЕЛНИ НЕСЪВМЕСТИМОСТИ
Еозинофилен езофагит и неговите възможности за диетична терапия
PETR HRUZ1, ALEX STRAUMANN2
Еозинофилният езофагит (Eosinophilic esophagitis; EoE) е младо заболяване, което е описано за първи път в литературата преди почти 20 години в две големи серии пациенти (1, 2). EoE се определя като хронично възпалително, медиирано от имунитета заболяване на хранопровода, което се характеризира клинично със симптоми на дисфункция на хранопровода и хистологично чрез инфилтрация на езофагеалната лигавица с еозинофили (3). През последните години тя се е увеличила и показва склонност към мъжкия пол (4). Освен това 50 до 70 процента от предимно по-младите пациенти са обременени с атопична диатеза. Обикновено пациентите с EoE страдат от "дисфагия за твърдо хранене"; По-конкретно, те имат трудности с преглъщането на суха и влакнеста храна и могат да изпитат съпротива, запушване и забавено преминаване. „Болусно удряне“, т.е. затягане на хранителен болус с пълно запушване на хранопровода, винаги е подозрително за наличието на EoE (5, 6).
При наличие на дисфагия горната ендоскопия обикновено е първата стъпка в разследването. Въпреки това, EoE може да бъде трудно да се открие ендоскопски: може да има неспектаклични промени като червеникави надлъжни бразди, белезникави отлагания, пръстени и стенози, но не е задължително промените да бъдат видими. Дори ако ендоскопията е нормална, следователно гастроентерологът трябва да вземе биопсии за хистологично изследване при изясняване на дисфагия. В обобщение, диагнозата EoE е пъзел, в който са приложени няколко диагностични крайъгълни камъка: 1. Симптоми, които са подозрителни за езофагеална дисфункция и трябва да доведат до ендоскопска оценка, 2. Хистология с доказателства за съответна такава
1 Катедра по гастроентерология, Университетска болница Базел; 2 Катедра по гастроентерология, Университетска болница Базел
еозинофилна инфилтрация на езофагеалната лигавица и 3. изключване на други причини за еозинофилна инфилтрация на хранопровода, особено рефлуксна болест.
Лечение на еозинофилен езофагит
Въпреки че пациентите с нарушения на преглъщането обикновено се научават бързо да живеят със своите симптоми, EoE трябва да се лекува последователно поради следните три причини: 1. Подобряване на качеството на живот чрез неограничена диета, 2. Избягване на страховитите, непредсказуеми и потенциално опасни болусни въздействия и 3 Профилактика на прогресивната фиброза на хранопровода, предизвикана от възпалителния процес, което може да доведе до загуба на еластичност в хранопровода, а също и до образуване на стриктури. Целта на терапията трябва да бъде "абсолютна" свобода от симптоми
Това означава да се храните без никакви ограничения, като например оставяне на влакнести или сухи храни и без необходимост от уклончиви маневри като внимателно и продължително дъвчене или обилно пиене. Понастоящем за лечение на EoE са на разположение т. Нар. „3 D“: лекарства, дилатация и диета.
Наркотици: опции за наркотици
При медикаментозното лечение на EoE се използват блокери на протонната помпа (ИПП), антиалергични средства (напр. CRTH2 блокери, левкотриенови антагонисти), локални/системни кортикостероиди и рядко, в тежки случаи с терапевтично устойчив курс, имуносупресори или биологични препарати. В идеалния случай всички лекарства имат добър ефект върху симптомите и възпалението, но в момента лечението може да бъде постигнато с лекарствена терапия
(33). 7 деца (41%) показват пълна хистологична ремисия (≤ 5 Eos/HPF) и 4 (24%) почти пълна хистологична ремисия (≤ 10 Eos/HPF). Тези резултати предполагат, че могат да бъдат изпробвани много по-опростени и по този начин по-поносими елиминационни диети за лечение на EoE при педиатрични пациенти. При възрастни пациенти две проучвания, публикувани през последните няколко месеца, потвърждават-
6-FED също е много ефективен при лечението на EoE. Хистологичен отговор може да бъде постигнат при около 75% от пациентите, с пълен отговор (≤ 5 Eos/HPF) при около 60% от пациентите (20, 22). Последователното повторно въвеждане на съответните храни идентифицира едно (35%), две (31%) или повече от три (34%) задействане при една трета от пациентите-
де храна (22). След повторно поглъщане на задействащата храна (и), клиничен и хистологичен рецидив се наблюдава при всички пациенти за много кратко време. Спазването на диетата си струва, тъй като данните от наблюденията показват при 25 пациенти над 12 месеца и при няколко пациенти над 24 до 36 месеца. Всички тези пациенти остават без симптоми и се показват при хистологична оценка с лигавица-
Таблица: Pediatric Kelly et al. 1995 (18)
Spergel et al. 2002 (16)
Проучване на перспективния ElemrD
Перспективен ElimD
Markowitz et al. 2003 (19) Liacouras et al. 2005 (24)
Смесени ElimD и ElemrD
Kagalwalla et al. 2006 (21) Kagalwalla et al. 2011 (32) Spergel et al. 2012 (26)
Ретроспективна 6-FED, ElemrD
Ретроспективно 6-FED
Ретроспективно ElimD
Kagalwalla et al. 2012 (33) Henderson et al. 2012 (35)
Ретроспективно краве мляко ElimD
Ретроспективно ElemrD, 6-FED, ElimD
Възрастен Саймън и сътр. 2006 (30)
Molina-Infante и сътр. 2012 (27) Gonsalves et al. 2012 (20)
Lucendo et al. 2013 (22)
Перспективна пшеница, ръж ElimD Проспективна ElimD Проспективна 6-FED Проспективна
146
60 46 941
17 98
6 22 50 67 6-FED 29
ElimD: индивидуална диета за елиминиране въз основа на кожни тестове; ElemrD: елементарна диета; 6-FED: Диета за елиминиране на 6 храни; NM: храна; SPT: тест за убождане на кожата; APT: Тест за пластир на атопия
ХРАНИТЕЛНИ НЕСЪВМЕСТИМОСТИ
с емпирична елиминационна диета. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 145-149. 33. Kagalwalla AF, Amsden K, Shah A et al. Елиминиране на краве мляко: нов диетичен подход за лечение на еозинофилен езофагит. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55: 711-716. 34. Gonsalves N, Doerfler B, Schwartz S et al. Проспективно изпитание на четири диети за елиминиране на храна демонстрира сравнима ефективност при лечението на еозинофилен езофагит при възрастни и деца. Гастроентерология 2013; 144, Приложение 1: S154. 35. Henderson CJ, Abonia JP, King EC et al. Сравнителна ефективност на диетичната терапия при ремисия на детски еозинофилен езофагит. Списание за алергия и клинична имунология 2012; 129: 1570-1578.
31 3/13