Управление на добре диференциран рак на щитовидната жлеза - Swiss Medical Review
обобщение
Разпространението на рака на щитовидната жлеза се увеличава по целия свят и откриването на щитовиден възел става често явление за клинициста. В тази статия обобщаваме управлението на добре диференцирани ракови заболявания на щитовидната жлеза. Първоначалният диагностичен преглед е изследване на тиреоид стимулиращ хормон (TSH) и ултразвук на шията, свързан с фина пункция на иглата, което дава възможност да се уточни естеството на възела и да се насочи неговото управление.
Въведение
Наличието на възли на щитовидната жлеза е често срещана клинична ситуация. Епидемиологичните проучвания показват разпространение на осезаеми възли на щитовидната жлеза от 5% при жените и 1% при мъжете. Увеличава се с възрастта. Разпространението по време на аутопсия или рутинен ултразвук нараства до 76%.
По-голямата част от рака на щитовидната жлеза произлиза от фоликуларни клетки. Те са в 95% от случаите добре диференцирани, с 85% папиларен рак на щитовидната жлеза (PTC) и 15% фоликуларен рак (CFT). Подкрепата за CPT и CFT е почти сходна, въпреки че те се държат по различен начин в някои отношения. Няма да обсъждаме медуларни карциноми на щитовидната жлеза, които произхождат от парафоликуларни С клетки и чието поведение и управление са различни.
В САЩ годишната честота на диференцирани карциноми на щитовидната жлеза (CDT) нараства от 3,6/100 000 през 1973 г. на 8,7/100 000 през 2002 г., което съответства на 2,5-кратно увеличение. 1 Това се дължи почти изключително на нарастване на честотата на инфрацентрични TPC, което се дължи главно на широкото използване на по-ефективни радиологични изследвания с случайното откриване на възли.
CPT често се среща при жени между 30 и 50 години. Цялостната преживяемост на пациентите с CPT е отлична, над 90%. Рисковите фактори за развитие на CPT са наличието на анамнеза за излагане на природни, случайни (атомна бомба, ядрени аварии) или медицинско (лъчетерапия) облъчване и положителна фамилна анамнеза за рак на щитовидната жлеза в първична степен на крайник. 2,3 Щитовидната тъкан е особено чувствителна към радиация през детството. Диагнозата на CPT се прави с помощта на цитология, получена чрез аспирация с фина игла (PAF), която обикновено показва ядрени аномалии като ядрени включвания или бразди, независимо дали са свързани с наличието на папили. Цитопатологичните характеристики понякога не са изпълнени и патологът ще заключи в тези ситуации като „подозрения за CPT, Bethesda V“ (виж по-долу). При поставяне на диагнозата, случаите на PTC често присъстват с метастази в регионални лимфни възли, следователно индикацията за профилактична дисекция на лимфни възли за PTC, за да се намали рискът от рецидив. 4
CFT има няколко процента по-ниска преживяемост в сравнение с CPT. Той представлява около 15% от рака на щитовидната жлеза и е по-често при възрастните хора. Важен момент за управлението на CFT е, че за разлика от CPT, патологичните характеристики за разграничаване между фоликуларен аденом и фоликуларен карцином са наличието на капсулна инвазия и/или съдова инвазия, а не цитологичните характеристики (Фигури 1 и 2). Следователно PAF не позволява диагностицирането на CFT, но е скринингов тест. 5 CFT често са унифокални и наличието на регионални метастази в лимфните възли е рядко (8-13%).
Диагностични прегледи
Диагностичните прегледи са важни за поставяне на рак на щитовидната жлеза и за определяне на тяхното управление (фигура 3). След медицинска анамнеза, с тежест върху фамилната анамнеза и анамнеза за облъчване и клинично изследване на шията, първо трябва да се направи тест за стимулиране на щитовидната жлеза (TSH) при всеки пациент с щитовиден възел. 4 Ако TSH е под стандарта, се препоръчва йод-123 или сцинтиграфия с технеций за оценка на възловата функция. Горещият възел (хиперфункция) е само много изключително злокачествен и не изисква цитологично изследване. Управлението му ще бъде продиктувано от степента на хипертиреоидизъм. Всяка друга ситуация изисква ултразвуково изследване на шията с PAF. 4
TSH: хормон, стимулиращ щитовидната жлеза; GMN: многоузлова гуша; САЩ: ултразвук; PAF: фина пункция на иглата; ↓: ниско; Ø: отсъствие.
Ултразвукова пункция с фина игла
PAF е златният стандарт за оценка на възел на щитовидната жлеза, 4 най-често се прави под ръководството на ултразвук. Препоръчва се за нехиперсекретиращи възли по-големи от 10-15 mm. Според класификацията на Bethesda, 6.7 резултатите от PAF са класифицирани в шест групи въз основа на риска от злокачествено заболяване. Всяка група отговаря на препоръка за лечение (Таблица 1). 4
Препоръки за класификация и поддръжка на Bethesda
Лечение на диференцирани карциноми на щитовидната жлеза
Целта на управлението на CDT е да премахне първичния тумор и нападнатите лимфни възли, за да намали риска от рецидив, като същевременно минимизира следоперативните усложнения. Пълнотата на операцията е важен фактор, определящ крайния резултат, особено след като остатъчните метастатични лимфни възли представляват висок риск от рецидив или персистиране на заболяването. Предоперативното стадиране дава възможност да се вземе решение за удължаване на първоначалната хирургическа намеса и следователно също така да се намалят хирургичните усложнения чрез избягване на ненужна дисекция на лимфни възли. Подкрепата е една и съща за CPT и CFT. Няколко разлики ще бъдат споменати специално.