Диария, причинена от системно лечение на рак - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Диарията е често срещан страничен ефект от онкологичните лечения. Загубите на течности могат да причинят дехидратация, остра бъбречна недостатъчност, електролитни нарушения и понякога изискват хоспитализация. Диарията в зависимост от тежестта и продължителността й може да влоши качеството на живот, да бъде причина за нарушения на терапевтичното придържане и да изисква коригиране на дозите или дори отлагане на лечението с риск от намаляване на ефекта. Профилактиката се основава на добра информация за пациента, предписване на резервни лечения и бързо и подходящо първоначално лечение.
Значение на проблема
Диарията се определя като намаляване на консистенцията на изпражненията с увеличен обем и/или честота в сравнение с обичайното. Тежестта му се определя от Общите терминологични критерии за нежелани събития (CTCAE) (маса 1). 1
Степени на токсичност на диария
С появата на имунотерапията като стандартна практика ни се струва от съществено значение да изясним управлението на диарията според вида на онкологичната терапия. Рискът от сериозни усложнения е висок, ако не се направи това разграничение. В тази статия ще обсъдим само индуцирана от лекарства диария 2, вторична за системното онкологично лечение. Ще обсъдим терапиите, най-често свързани с диария, техните механизми, предсказващите и утежняващи фактори, както и първоначалното им амбулаторно лечение. Въпреки че имуносупресията и лигавичната токсичност на тези лечения увеличават риска от инфекциозна диария, няма да разглеждаме тази тема. Болничната помощ е описана в Фигура 1. 3.4
Лечение на диария, индуцирана от конвенционална химиотерапия и целенасочена антитуморна терапия
Диария поради конвенционална химиотерапия
Много терапии могат да причинят диария, тежестта и честотата на която зависи от дозировката, начина на приложение и/или тяхната комбинация. Следователно тези параметри трябва да се вземат предвид всеки път.
Честотата може да достигне до 50-80%, от които 30% са степени 3-4, с флуоропиримидини (5-флуороурацил (5-FU), капецитабин) и над 80%, от които 30% са тежки, с иринотекан . Смъртни случаи (2,2% и 4,8%) са докладвани при проучвания, съчетаващи тези два продукта. 3 Диарията е често срещана и по време на лечение с доцетаксел или паклитаксел (степен 3-4 при 5-8%). 4.5
Механизъм
Химиотерапията индуцира лезии на тънкочревната лигавица (апоптоза, атрофия на вилозите, хипоплазия на криптите) чрез техния цитотоксичен и антипролиферативен ефект. Това причинява дисфункция на криптните клетки и бокаловите клетки със загуба на вили и ензимни нарушения. Това води до дисбаланс между абсорбцията и секрецията. 4,5 Непоносимост към лактоза поради намаляване на лактазата, причиняваща осмотична диария поради въглехидратна малабсорбция, с болка и метеоризъм, се установява при 10% от пациентите, получаващи 5-FU. 4 Описани са и възпалителни явления, които са обект на различни изследвания. 6 При иринотекан се установява увреждане на лигавицата на дебелото черво с хипоплазия на криптите и повишена секреция на слуз. 4 Антацетилхолинестеразната активност на иринотекан е отговорна за ранна диария през първите 24 часа. Те могат да бъдат предотвратени от атропин.
Прогнозни и утежняващи фактори
Токсичността на 5-FU е по-голяма при жените и се увеличава по време на болусно приложение и в комбинация с левковорин. 4.5
Дефицитът на дихидропиримидин дехидрогеназа (DPD), ензимът, отговорен за инактивирането на 5FU, води до увеличаване на токсичността на 5FU, което е значително по-голямо при мъжете, отколкото при жените. 7 Brivudine (Brivex) необратимо инхибира DPD и може да доведе до смърт на пациента. Поради това е забранено по време на лечение с флуоропиримидини.
Активният метаболит на иринотекан, SN-38, се глюкуронира в черния дроб до неактивен SN-38G и впоследствие се екскретира чрез жлъчката. На чревно ниво може да се хидролизира до активен SN-38 от бета-глюкуронидаза от храносмилателната флора, като по този начин води до директно увреждане на лигавицата. Нарушената чернодробна функция, Crigler-Najjar тип 1 и синдромите на Gilbert (дефицит на UDP-глюкуронилтрансфераза) увеличават токсичността на иринотекан. 4.5
Лечение
Неусложнената диария от степен 1-2 може да бъде овладяна амбулаторно с лоперамид и диета. Диарията от 3-4 или 1-2 степен с признаци на сериозност (коремна болка, треска, гадене, повръщане, кървене, спад в общото състояние, неутропения) изискват по-агресивно лечение, често в болница, подробно описано в таблица 2 и Фигура 1. 3.4.5