Диагностика и лечение на акромиоклавикуларни разединения - Swiss Medical Review
обобщение
Акромиоклавикуларните дизюнкции са относително чести, като представляват повече от 10% от всички травматични лезии на раменния пояс. Обичайният механизъм съответства на директно въздействие върху раменния пън, приведената ръка, причинявайки разкъсване на акромиоклавикуларните (AC) и след това на кора-клавикуларните (CC) връзки с изместване на дисталния край на ключицата. Клиничният преглед дава възможност за поставяне на диагнозата, потвърдена от радиологичната оценка. Лезии от тип I и II обикновено се лекуват консервативно чрез просто обездвижване на ръката за три до четири седмици. За лезии от типове IV, V и VI обикновено се препоръчва хирургично лечение: A-C фиксация или C-C фиксация, понякога с възстановяване на връзки, в зависимост от училището. A-C запушване или C-C завинтване са най-използваните техники. Управлението на лезии от тип III остава противоречиво. Пациентите трябва да бъдат информирани, че резултатите са сравними независимо дали лечението е ортопедично или хирургично.
Въведение
Въпреки че травматичните лезии на акромиоклавикуларната (A-C) става са много чести, управлението им остава много противоречиво. A-C нестабилността представлява вторият вид травматично увреждане, най-често срещано в раменния пояс след гленохумерална нестабилност. Разпространението на този тип лезии изисква специално внимание, за да се избере най-подходящото лечение. Решително ортопедична за едни, за други е хирургична.
Механизъм
Индиректен механизъм с падане на ръката, лакът в удължение е много по-рядък: този тип травма чрез главата на раменната кост причинява изкачване на акромиона с изкривяване само на A-C връзките; връзките C-C са непокътнати. Тази сила, отдолу нагоре, може да доведе до счупване на акромиона. 2
Описани са редки долни дислокации на ключицата под акромиона или под коракоидния процес, причинени от прекалено насилствен шок върху горната повърхност на дисталния край на ключицата, ръката в отвличане. 5.6.7
Класификация
Според авторите, A-C травмите се анализират според степента на изместване на дисталния край на ключицата, наличието или липсата на поражение на връзки A-C и C-C, или целостта на трапецо-делтоидната капачка. Поради това са предложени множество класификации. Tossy 8 и Allman 9 са разработили тристепенна класификация: етап I се определя от просто разтягане на връзки A-C с целостта на връзките C-C; на етап II, връзките A-C се разрушават, което причинява разширяване, понякога минимално, на ставата A-C, докато връзките C-C са непокътнати или частично разрушени; в етап III, C-C лигаментите също се разкъсват. Това е истинската дислокация. В етап III делтоидните и трапецовидните мускули обикновено се дезинсертират от дисталния край на ключицата.
Към тези три етапа, описани класически, Рокууд добавя още три по-сериозни лезионални типа: 4 при тип IV, връзките A-C са напълно разрушени; ставата A-C се измества със задно изместване на ключицата през трапеца. Тип V е тежък сорт от тип III, характеризиращ се с голямо по-ниско изместване на лопатката. Разстоянието между коракоида и ключицата е до три пъти по-голямо от здравата страна. При тип VI ключицата се размества в по-ниско положение, под акромиона или под коракоида. Връзките A-C и C-C са разрушени; мускулната капачка също е повредена. 5.6.7
Класификацията на Tossy с модификации, направени от Rockwood, е най-често използваната класификация. Различни автори са предложили други. 10,11,12,13,14 Класификацията на Rockwood изглежда най-пълната и най-подходящата за насочване на терапевтичния избор (Таблица 1).
Клинична диагноза
Физикалният преглед често се затруднява поради болката. Ако се подозира A-C лезия, пациентът трябва да бъде изследван изправен или седнал, ако постоянният преглед не е осъществим. Натъртвания и отоци могат да маскират деформации поради A-C дизюнкция. Тежестта на ръката, спускаща цялата раменна пън, ще подчертае A-C деформацията. Кожните лезии до акромиона свидетелстват за важността на травмата.
При тип I болката, избирателно разположена в А-С ставата, е умерена и се увеличава чрез мобилизация. Обикновено няма болка в C-C пространството. Отокът, срещу А-С ставата, е умерен. При инспекция не се наблюдава изместване на ключицата спрямо акромиона. При тип II има A-C субликсация, като краят на ключицата е леко повдигнат в сравнение с акромиона. Болката е по-силна, засилена чрез мобилизация. Търси се предно-задна отпуснатост на външния ръб на ключицата спрямо акромиона. Субклавикуларната област, срещу коракоида, е чувствителна.
При тип III дизюнкцията A-C е завършена. Ако работата на клавиша за пиано е класически търсена, преди всичко възможността за намаляване на отвличането ще позволи да се разграничи тип III от тип IV. A-C болката може да е умерена, но все още значително се засилва по време на маневри за отвличане на ръката.
При тип IV болката обикновено е по-интензивна. Ключицата се измества отзад към акромиона, понякога през трапецовидния мускул. Принудителното привеждане на двете рамене улеснява демонстрирането на задното изместване на ключицата. При тип V изместването на долното рамо е по-голямо, отколкото при тип III. Ключицата остава на същото ниво като на контралатералната страна, докато целият горен крайник увисва. Краят на ключицата може да застраши кожата (фиг. 2). При тип VI, ключицата, спусната под коракоида, рамото е загубило обичайните си контури: откриваме виден акромион. Този тип изкълчване на долната ключица, причинено от тежка травма, може да бъде свързано с фрактури на ребрата или увреждане на плексулите.