Диабет тип 1 - съдови увреждания при деца и юноши • общопрактикуващ лекар онлайн
Деца и юноши с диабет тип 1 също могат да развият значителни атеросклеротични съдови промени, особено ако диабетът не е добре контролиран или се добавят други рискови фактори като затлъстяване, високо кръвно налягане или пушене. По-специално в млада възраст е важно атеросклерозата да се разпознае рано, тъй като тя може да регресира добре с внимателно наблюдение.
Средно- и дългосрочният сърдечно-съдов риск при деца и юноши с диабет тип 1 е значително по-висок от този на техните връстници без диабет и съответства на риска при пациенти с фамилна хомозиготна хиперхолестеролемия [1]. Хроничната хипергликемия може да доведе до преждевременна, все още субклинична атеросклероза. Колкото повече допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори (дислипидемия, повишено кръвно налягане, затлъстяване, тютюнопушене) са налице, толкова по-изразена е атеросклерозата дори в детска и юношеска възраст [2].
Началото на атеросклероза при деца и юноши с диабет трябва да бъде диагностицирано възможно най-рано, тъй като съдовите промени могат да бъдат разрешени на тази възраст. Успяхме да видим това впечатляващо при момче от Косово с изключително лоша грижа за диабета в продължение на години, което е претърпяло мозъчен инфаркт с временна хемипареза и на дванадесетгодишна възраст е имало дебелината на интимата на 60-годишно дете. В рамките на 1,5 - 2 години с добър контрол на диабета и допълнително внимание към другите му сърдечно-съдови рискови фактори, дебелината на интимата е намалена до стойностите на 15 до 20 годишна възраст [3].
Честота на сърдечно-съдовите рискови фактори
В научен анализ, извършен през 2006 г. при 27 358 пациенти с диабет тип 1 на възраст от 1 до 26 години, най-честият сърдечно-съдов рисков фактор е недостатъчен контрол на диабета, последван от дислипидемия, наднормено тегло/затлъстяване, хипертония и тютюнопушене. Делът на дислипидемията е над 26% и честотата на всички рискови фактори се увеличава с увеличаване на възрастта [4].
Друга публикация анализира 33 488 деца и юноши с диабет тип 1 и показва, че момчетата преобладават в добре приспособената група (0 до 1 сърдечно-съдов рисков фактор), докато момичетата преобладават в по-слабо приспособената група (2 или повече рискови фактора) [5] . В групата с 4 до 5 рискови фактора при около три четвърти от пациентите е установена дислипидемия, като най-голямо е повишението на общия холестерол и LDL холестерола, докато HDL холестеролът рядко пада под 35 mg/dl.
В допълнение към дислипидемията, систолното кръвно налягане и пулсовото налягане (разликата между систолното и диастоличното кръвно налягане) играят специална роля като сърдечно-съдови рискови фактори при деца и юноши с диабет тип 1. Установихме значително по-високи стойности за систоличното кръвно налягане, пулсовото налягане и средната дебелина на интима-медиума на общата каротидна артерия при 94 деца и юноши с диабет в сравнение с 40 здрави връстници [6]. Систоличното кръвно налягане е положително корелирано с дебелината на интима-медиите и изглежда участва в патогенезата на ранното развитие на атеросклероза при деца и юноши с диабет.
Кръвното налягане като решаващ фактор
Резултатите бяха потвърдени при изследване на деца и юноши с хиперхолестеролемия. Установено е, че не нивото на LDL холестерола корелира с дебелината на интимата - както би се очаквало - а систолното кръвно налягане [7]. Пациентите с фамилна хиперхолестеролемия са имали значително увеличена дебелина на интимата, ако кръвното им налягане е над 90-ия процентил от възрастта, но не и ако кръвното налягане е нормално. Очевидно е, че налягането, с което малките плътни LDL частици се изтласкват в субендотелната област, е по-важно за ранната атеросклероза, отколкото нивото на самото ниво на LDL. Този ефект на кръвното налягане не може да бъде демонстриран при здрави контроли. По този начин, когато лекува пациенти с хиперхолестеролемия, общопрактикуващият лекар трябва да обърне специално внимание на кръвното налягане на пациента.
Липиди само като гладна стойност?
Тъй като дванадесет часа въздържание от храна като предпоставка за определяне на липиди в кръвта на деца с диабет е доста проблематично, искахме да разберем какво влияние оказва приемът на храна и успяхме да покажем, че трезвите стойности на общия холестерол и LDL холестерола са дори 7% по-високи от трезвен. HDL холестеролът остава непроменен. Определянето на триглицеридите обаче изисква стриктна трезвост, тъй като стойностите на гладно са увеличени с над 30% [8].
Лошо отношение и затлъстяване
Влошаването на дислипидемията също е пряко свързано с повишаване на ИТМ при жените и намаляващо качество на контрола на диабета. Пациентите с високи стойности на HbA1c обикновено имат високи стойности на триглицериди, общ холестерол и LDL холестерол поради липса на инсулин, но ниски нива на HDL-C. Тези промени намаляват, тъй като HbA1c се подобрява. По същия начин липидите се влияят от наднорменото тегло и затлъстяването, но не в същата степен, както от лошия контрол на диабета [8].
Дим
Неблагоприятно влияние върху липидите и признаци на ускорена атеросклероза може да бъде показано като последица от редовното пушене в юношеска възраст. Измерванията на дебелината на интимната среда показват значително повишени стойности при пушащите диабетици [9]. Причината може да е, че пушащите диабетици имат до пет сърдечно-съдови рискови фактора: диабет, тютюнопушене, лош контрол на диабета, атерогенен липиден профил и ендотелна активация [10]. Непушащите диабетици, от друга страна, имат само един сърдечно-съдов рисков фактор, а именно самия диабет.
Лечение на хиперхолестеролемия
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (13) страници 26-28