Д; развитие и здраве; Бременност извънматочна; rine (GEU)
Имплантирането на яйцеклетката и нейното развитие извън маточната кухина, най-често във фалопиевата тръба, е често срещано усложнение. Рано или късно това води до разкъсване на тръбата и вътрешно кървене, понякога катаклизмично, застрашаващо живота на пациента.
Извънматочната бременност е a хирургическа спешност винаги да мислим за жена в бременна възраст и с коремна болка, особено състояние на хеморагичен шок.
Анатомо-физиологично напомняне
При жените яйцеклетката идва от яйчника, пътува през маточната тръба и се сгушава в маточната лигавица. Овулацията се случва около 15-ия ден след менструацията.
Оплождането на яйцеклетката от сперматозоидите става на нивото на тръбата, така оплодената яйцеклетка започва да се развива, докато се придвижва към матката, за да гнезди там окончателно и да се развива през деветте месеца на бременността. Ако яйцеклетката остане блокирана на нивото на хоботчето, тя ще се развие в тръба с малък диаметър, която няма да отнеме много време, за да изтече кръв (хематосалпинкс), след което да се спука, причинявайки внезапен или прогресиращ кръвоизлив в зависимост от случаите, водещи до смъртта на майката, ако не бъде оперирана навреме. Яйцето никога не е жизнеспособно.
Тази лоша миграция на яйцеклетката се дължи на промени в маточната тръба, която е запушена или склеротична и вече не позволява хармоничното развитие на яйцеклетката. Тези тубални лезии са чести поради последствия от инфекция на фалопиевата тръба (гонококов салпингит или други микроби), но също така и последици от генитална туберкулоза или аномалия на тубалната лигавица (ендометриоза). Тук няма да говорим за изключителна коремна бременност (пълно развитие на бременността извън тръбите и матката в средата на чревните бримки, в резултат на смъртта на детето и много често на майката).
Възможни са няколко клинични снимки в зависимост от това дали ектопичната бременност се наблюдава в началото на нейната еволюция, когато е израснала само в тръбата, без да я счупи (хематосалпинкс) или ако се наблюдава на етапа на разкъсване на тръбата. вътрешно кървене, отново с два различни аспекта в зависимост от важността и особено скоростта на кървенето. Понякога диагнозата може да бъде трудна, но при жена в бременна възраст винаги трябва да мислите за възможността за GEU и да изследвате пациента в тази посока (разпит, вагинално изследване).
"Когато винаги мислите за GEU, все още не мислите за това достатъчно."
(Анри Мондор)
Клинична
Първа възможност:
хематосалпинкс
Яйцето кара хоботчето да кърви, където образува понякога голям и болезнен хематом, но все още не го е разрушило. Този хематом разширява тръбата, обяснявайки болката, тече към матката, обяснявайки съществуването на метрорагия (кървене от матката, протичащо през влагалището, но възникващо извън нормален период на менструация). Следователно пациентът ще представи:
1. Понякога много банални болки в долната част на корема: тежест, стягане, понякога по-интензивно еволюиращи от пароксизъм. Да не се изследва тази жена, да не се направи вагинално изследване би било сериозна вина.
2. Метрорагия: пациентът може да се оплаче от това, но често тя им обръща малко внимание и вашият разпит е този, който ще ги потърси. Това кървене се случва извън правилата (а не при последното кървене), прецизността на въпросите е от основно значение тук, твърде често пациентът интерпретира това кървене като нередовни или леко продължителни периоди и ако разчитате на първия й спонтанен отговор, нищо няма алармира ви. Потърсете аномалията с точност: Наистина ли тази жена е имала „менструация“ три пъти през месеца? Кървавото отделяне няма обичайния външен вид: то е кафеникаво, плътно лепкаво, оскъдно, развиващо се периодично или червено със съсиреци.
Тези загуби дори могат да останат напълно незабелязани и кошарата на пръста на вагиналното изследване ще се върне замърсена със стара кръв.
Изправени пред тези два признака, трябва да помислите за GEU и внимателно да прегледате пациента.
Физическо изследване
1. Това е необичайна бременност, но въпреки това бременност: тази жена е в детеродна възраст, понякога знае, че е бременна, тъй като има късен период, показва признаци на бременност: гадене, напрежение в гърдите.
2. Понякога има анамнеза за спонтанен аборт, тръбна инфекция.
3. Вагиналният преглед е основното време:
матката понякога се увеличава, но не толкова, колкото би искала предполагаемата възраст на бременността. Човек възприема, различно от матката, странична маса, само от едната страна, често силно ограничена, от която понякога е трудно да се определи дали е независима от матката. Вагиналният тупик отстрани изглежда "импасто". Но преди всичко тази маса е много болезнена, болката понякога пречи на удължаването на изследването. Не се колебайте да направите вагиналното изследване с дясната ръка, след това ръката наляво, защото човек изследва понякога лошо един от задънените улици. Детското креватче е замърсено с кръв.
Ако тези признаци са изпълнени, диагнозата не подлежи на съмнение, не е необходим допълнителен преглед за диагнозата, необходимо е да се оперира този пациент.
Понякога всичко не е толкова ясно:
диагностична диференциал:
1. Ако влагалищното течение е обилно, червено със съсиреци, при жена, за която се подозира, че е бременна, може да се колебаете с спонтанен аборт спонтанно или провокирано, но дори и да е известна идеята за маневра за аборт, трябва да бъдем предпазливи, бременността е могла да прогресира всъщност на нивото на тръбата.
Два признака трябва да подсказват, че това е GEU:
вагинално изследване, което открива болезнената латеро-маточна маса,
2. Ако болките са силни с мръсно отделяне, може да се мисли за салпингит, но при GEU треската рядко надвишава 38 °, докато при салпингит достига 38 ° 5-40 °. Вагиналният преглед е болезнен и в двата случая.
3. Болезнената латеро-маточна маса може да предполага торзия на кистата
на яйчника, така или иначе трябва да оперирате бързо.
В тези по-трудни случаи някои допълнителни изследвания са полезни, но не винаги е възможно да се извършат:
1. Реакцията на бременност (биологична или имунологична) може да покаже, че пациентът е бременна. Но отрицателната реакция не изключва диагнозата.
2. Пункцията на Дъглас:
Влагалището и шийката на матката се изследват със спекулум, маточната шийка се повдига с форцепс напред, а дълга игла (тип лумбална пункция) се натиска в задния изход на вагината, за да достигне до седалището. Чувал на Дъглас. Ако някой се стреми, малко черна кръв или лизирана кръв (кафеникава течност), диагнозата е сигурна. Тази маневра е проста, безопасна и безболезнена. Но пункцията може да остане „бяла“, ако няма кръв, излята в Дъглас. По принцип хематосалпинксът рядко е чист и винаги има ранна цепнатина или изтичане на кръв, събрани в Дъглас.
3. Кръвната картина може да покаже анемия.
4. Лапароскопията е възможна само в болницата. Той се състои, благодарение на оптичен материал, въведен под обща анестезия през къс отвор в корема под пъпа, да наблюдава тазовите органи: след това тръбата се вижда, подута, хеморагична с малко кръв в Дъглас.
5. Хистеросалпингографията, възможна само в добре оборудван рентгенологичен отдел, се състои от помътняване на матката с непрозрачен продукт, който пътува към тръбите, след което GEU може да бъде видим (разширена, репресирана тръба, съдържаща голяма процеп) на рентгенови лъчи.
6. Ултразвукът е най-модерният, най-малко травматичен преглед, но възможен само в добре оборудвана болница. Този преглед чрез ултразвук (сравним с радарната система) позволява да се наблюдават матката и тръбите и GEU може да се види без опасност.
Но често не е възможно сложно изследване и най-добрите елементи на диагнозата остават:
1. постоянният страх от GEU при жена, която страда от долната част на корема,
2. данни за вагинално изследване,
3. Пункция на дугласова ела в някои случаи,
4. ако има и най-малко съмнение, наблюдението и прегледът се повтарят на интервали от няколко часа или дни, когато са в болница. Или изпратете пациента в болницата, ако работим в диспансер.
Втора възможност
руптура на GEU с прогресиращ кръвоизлив
GEU разкъсва тръбата, пациентът кърви трайно, но не много обилно, кръвта тече в корема (хемоперитонеум) и се събира в тупика на Дъглас (ретро-маточна хематоцеле). Клиничната картина е по-тревожна, защото:
1. Тази жена боли, от няколко часа или няколко дни се оплаква от долната част на корема, болките се задълбочават. Палпацията събужда тази болка и в някои случаи има реална защита или контрактура, напомняща на перитонит (този знак не е отбелязан в книгите, но съществува, виждал съм го няколко пъти).
2. Метрорагията често е по-очевидна, черна кръв, обилна.
3. Разпитът открива понятието късни периоди, или „нередовни периоди“, или понятието за известна бременност. Понякога се открива анамнеза за салпингит.
4. Вагиналният преглед предизвиква много остра болка на нивото на тупика на Дъглас, непоносима, събуждаща тази жена, често уморена от кървенето. Анализът на други признаци на вагинално изследване често е невъзможен, тъй като болката е остра (плач на Дъглас), пастообразната задънена улица, латеро-маточната маса не винаги се палпират. Кошарата за пръсти се връща замърсена с кръв.
5. Тази жена кърви обилно, но бавността на това кървене я прави поносима в продължение на много дни: пациентът е уморен, имала е замаяност или загуба на съзнание при изправяне, има гадене.
Тя е бледа, конюнктивите, езикът, дланите на ръцете, подногтевите области са обезцветени. Често кръвта има тенденция да се абсорбира през перитонеума и това води до малка треска от 38 ° -38 ° 2 и конюнктивален субиктер. Пулсът е ускорен, кръвното налягане ниско, прищипване.
6. В случай на съмнение, пункцията на Дъглас носи чернокасна кръв.
Диагнозата е сигурна, необходимо е бързо да се оперира този пациент. Ако сте далеч от болницата, поставете го на IV за транспорт. Ако сте в болницата: вливане, е необходимо само едно допълнително изследване: кръвната група на пациента и тази на придружаващите го лица, така че те бързо да дарят кръв за преливане на пациента по време на операцията.
Трета възможност
Катаклизмично разкъсване на GEU
GEU брутално експлодира тръбата и я кара да кърви обилно, иначе нещата са забавени и кървенето, макар и бавно, накрая изпразва пациента от кръвта и тя пристига в катастрофално състояние на хеморагичен шок. Таблицата е проста:
Това е млада жена в хеморагичен шок. Възможна е само една причина (освен травма на корема): разкъсването на GEU. Тази жена е спешно доведена, бледа, жадна, развълнувана, изпотяваща се, пулсът й е ускорен, върти се, непревземаем, кръвното й налягане е ниско, притиснато, непревземаемо (освен това не намираме апарата за кръвно налягане, който така или иначе е изгнил) Докосването на влагалището събужда много остра болка и кошарата за пръсти е пълна с кръв. Стомахът е болезнен, понякога контрактура.
Диагнозата е очевидна, пациентът трябва да се влива бързо с големи молекули, ако е възможно. Заведете я в операционната, където ще бъде групирана и оперирана възможно най-скоро. Веднага след като кръвта е налична, тя ще бъде прелята. Животът на този пациент зависи от скоростта на вашите действия:
ефективна инфузия и бърз трансфер в болница, ако сте в храсталака, не губете времето си с хидрокортизон.
не губете време, вливайки адреноксил и витамин К и други скъпи и ненужни продукти.
Лечението
Това е просто, това ви спасява живота. Интервенцията се състои в отстраняване на болната тръба до нейната вътрематочна част, за да се избегне повторение на пънчето, останало на място. В случай на значителен хемоперитонеум, кръвта може да бъде извлечена стерилна за повторно преливане на пациента.
Освен извънредната ситуация и в някои много модерни центрове човек може да се опита да задържи тръбата, като просто извади яйцеклетката, тази интервенция е възможна дори при лапароскопия. Но е рисковано, тъй като оставя тръба с белези и върху тази повредена тръба може да се проведе втори GEU. Това лечение не е възможно при жени, които не могат лесно да бъдат наблюдавани при следващи бременности.
Развитие и здраве, n ° 47, октомври 1983 г.
Този сайт спазва принципите на HONcode хартата.
Проверете тук.