Болка в корема дисменорея има много причини PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Клара Уайлдънрат |
| 16 декември 2018 г. 8:00 ч |
Почти всяка жена знае това: повече или по-малко силно придърпване на корема, когато започва менструалният период. Поради тази причина около всеки трети от хората редовно се нуждае от аналгетици. Терминът дисменорея описва болки, подобни на спазми или колики по време на менструация. До 80 процента от всички жени в детеродна възраст страдат от това; честотата на заболяванията обаче варира значително в литературата (1). Болката често излъчва в гърба и е свързана с гадене, повръщане и/или диария. Те могат да окажат огромно въздействие върху ежедневието и работоспособността.
При юношите менструалните спазми са най-честата причина за посещение на лекар и прием на лекарства за болка. Те обикновено страдат от първична дисменорея - тоест симптомите са започнали през първата година след менархе и не може да се определи органична причина. До една четвърт от момичетата са толкова зле, че не могат да ходят на училище (2).
Почти всички го знаят, чумата с дните. Снимка: Fotolia/Ehrenberg
Вторичната дисменорея е, когато жената внезапно страда от менструални симптоми, които не е имала преди. Често причините са ендометриозата или миомата. Цикличната или нецикличната коремна болка може да има много други причини, обаче: възпалителни процеси в корема, например в матката (ендометрит), фалопиевите тръби или яйчниците (салпингит, оофорит) или в червата (апендицит, болест на Crohn, улцерозен колит), кисти върху яйчниците или инфекции на пикочните пътища. Във всеки случай гинеколог трябва да изясни причините.
Болка, гадене, диария
Болката, свързана с първична дисменорея, вероятно се дължи на повишено производство на простагландини и левкотриени, които водят до увеличаване на контракциите на матката и болезнено намален приток на кръв (исхемия) към лигавицата на матката. Възможните съпътстващи симптоми като гадене, диария и главоболие също могат да се обяснят с влиянието на простагландините. Болката се появява само по време на овулаторните цикли, които при младите момичета се установяват само в рамките на една до две години след първата менструация.
Рисковите фактори за първична дисменорея включват ранно менархе, тютюнопушене и слаба фигура (ИТМ по-малко от 20 kg/m 2). Изглежда, че физическото и/или сексуалното преживяване на насилие увеличава риска от заболяване. Психологически стрес като страх или стрес може да изостри симптомите.
Самолечение с аналгетици
Много млади момичета купуват самостоятелно аналгетици от аптеката срещу менструални болки или ги вземат от майка си. Проучванията показват, че нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са по-ефективни в сравнение с парацетамола (3). НСПВС инхибират синтеза на простагландини чрез инхибиране на циклооксигеназните ензими COX-1 и COX-2. Възможни нежелани реакции са стомашно-чревни оплаквания и гадене, които в проучванията се наблюдават при 11 до 14 процента от пациентите.
Напроксенът и ибупрофенът са избраните лекарства. Според Cochrane Review (3) няма данни, които да доказват адекватно превъзходството на даден препарат. Дори селективните COX-2 инхибитори не показват по-добра ефикасност или поносимост от традиционните НСПВС. Данните за това обаче досега са били много лоши.
Спазмолитичният бутилскополамин, който се предлага и в комбинация с парацетамол, понякога се препоръчва при тежки спазми. Той е противопоказан при сърдечни аритмии, тесноъгълна глаукома или мускулна слабост. Ацетилсалициловата киселина (ASA) също изглежда ефективна при първична дисменорея, но може да увеличи кървенето. На индивидуална основа някои жени реагират по-добре на отделни вещества, отколкото на други, поради което промяната в подготовката може да има смисъл.
Хапчето също помага
Ако намаляването на болката чрез аналгетици е недостатъчно или жената все пак иска контрацепция, лекарят често предписва комбинирани орални контрацептиви. Установено е, че те са значително по-ефективни при първична дисменорея в сравнение с плацебо (4). Тук също няма доказателства, че един препарат е по-ефективен от друг. Като цяло контрацептивите от трето поколение се представят малко по-добре от по-старите комбинации на прогестин.
Често добър вариант: контрацептиви при менструални спазми. Снимка: Fotolia/Dalaprod
Употребата при дълъг цикъл без месечна почивка за прием има предимството, че не се появява абстинентно кървене и свързаната с това болка. Досега липсваха проучвания, сравняващи ефекта на инхибиторите на овулацията с НСПВС.
Традиционно билковите лекарства често се използват при менструални болки. Тук са се доказали дамска мантия (Alchemilla vulgaris), монашки пипер или целомъдрена кал (Vitex agnus castus), черен кохош (Cimicifuga racemosa), бял равнец (Achillea millefolium) и гъши плевели (Potentilla anserina). Пациентът обаче трябва да бъде търпелив при лечение с фитотерапевтични средства: Обикновено отнема няколко месеца, преди да се забележи подобрение.
Някои жени имат добър опит с добавки или алтернативни терапии. Омега-3 мастните киселини могат да регулират синтеза на простагландини и по този начин да облекчат менструалната болка (5). Доставката може да се подобри чрез редовни рибни ястия или хранителни добавки. Приемът на магнезий може също да помогне за предотвратяване на спазми в маточната мускулатура. Има някои индикации, че акупунктурата има болкоуспокояващ ефект при дисменорея; Прегледът на Cochrane обаче не предостави убедителни доказателства за тяхната ефективност (6).
Топлината има релаксиращ ефект и стимулира кръвообращението. Повечето пациенти го намират за полезно. Например, гореща пълна баня, бутилка с гореща вода, възглавница от черешови костилки или специална мазилка за затопляне от аптеката, която е залепена в гащичките на нивото на стомаха. Физическата активност също стимулира кръвоснабдяването на маточната лигавица и по този начин може да облекчи спазмите.
Кога на лекар?
Посещението на лекар е особено необходимо, ако коремната болка е много силна или внезапно се влошава. Лекарите говорят за вторична дисменорея, ако менструалният период е бил по-рано без симптоми. Като правило тези случаи се основават на органично заболяване, което трябва да бъде изяснено от лекар.
Вторичната дисменорея обикновено се развива само след 25-годишна възраст, но не може да бъде напълно изключена и при млади момичета. Най-честата причина е ендометриозата, т.е. уреждането на лигавицата на матката (ендометриума) извън маточната кухина, например върху яйчниците, пикочния мехур, червата или перитонеума.
# 1 причина за болка: ендометриоза
Смята се, че 5 до 15 процента от всички жени в детеродна възраст имат ендометриоза. При млади жени с хронична тазова болка, които не реагират адекватно на хормонална терапия или НСПВС, разпространението е около 70%.
В зависимост от това къде са центровете за ендометриоза, симптомите могат да бъдат много различни. Много жени се оплакват от циклозависима болка, подобна на крампи преди или по време на менструалния период, някои също и от болка по време на полов акт (диспареуния), уриниране или изхождане, болки в гърба или хронична коремна болка извън периода им. Могат да се появят циклични нередности и зацапване, както и следи от кръв в урината или изпражненията. Ендометриозата също е една от най-честите причини за женско безплодие.
Ендометриозата е често срещана причина за неволно бездетие. Fotolia/SyB
Много жени обаче не знаят за заболяването си. Защото средно в Германия са необходими около десет години от първите симптоми до диагнозата. Често симптомите се отхвърлят като "нормална" менструална болка или се тълкуват погрешно като синдром на раздразнените черва, апендицит или проблем с междупрешленните дискове.
Фокусът на ендометриозата обикновено може да бъде ясно идентифициран само с лапароскопия и хистологично изследване на подозрителната тъкан. Допълнителна информация за разпространението може да бъде получена от ултразвуково сканиране, което разкрива кисти, сраствания и белези в корема. Ако лекарят подозира, че червата или пикочният мехур са засегнати, понякога назначават ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
Въпреки това, степента на симптомите не е задължително да корелира с тежестта на ендометриозата: Понякога дори микроскопичните заселвания върху маточната лигавица причиняват силна болка. Други жени, от друга страна, чувстват малко или никакви симптоми, дори при големи стада ендометриоза. Следователно в отделни случаи е трудно да се докаже дали определена констатация е причинно свързана с жалбите (8).
Локализация на стадото
В зависимост от локализацията, немскоезичната литература разграничава три проявления. При най-честата външна генитална ендометриоза лезиите се откриват в гениталната област, например върху яйчника или перитонеума. Вътрешната генитална ендометриоза или аденомиоза на матката е, когато огнищата са разположени в маточната мускулатура, миометриума.
Екстрагениталната ендометриоза се характеризира с разпространение извън гениталните органи, например в червата или в пикочния мехур. Опростена класификация на перитонеална, яйчникова и дълбоко инфилтрираща ендометриоза може да се намери в насоките на медицинските асоциации.
Хирургично отстранете огнищата
Понастоящем няма причинно-следствена терапия за ендометриоза. Независимо от това, трябва да се лекува, ако жената страда от съответните симптоми, в противен случай ендометриомите ще продължат да се разпространяват. Най-ефективната мярка е хирургичното отстраняване на огнищата по време на лапароскопия. Ако матката и яйчниците са запазени, това също може да подобри плодовитостта.
В случай на широко заразяване и съответно обширна операция, съществува риск от последващи увреждания като дисфункция на пикочния мехур или образуване на фистула. В допълнение, съществува голям риск ендометриомите да нараснат с течение на времето. Тогава може да се наложи нова намеса.
Ако пациентите, които желаят да имат деца, не забременеят въпреки операция, медицинските насоки препоръчват вътрематочна инсеминация или ин витро оплождане. След завършване на семейното планиране премахването на матката (хистеректомия) и яйчниците (оофоректомия) може най-ефективно да облекчи симптомите, особено в случай на аденомиоза.
Хормонална терапия
При ендометриоза често се използват лекарства, които потискат овулацията и предизвикват аменорея, за да помогнат за намаляване на честотата на рецидиви или като алтернативно лечение. Гестагените или комбинираните орални контрацептиви, които обикновено се предписват непрекъснато или в дълъг цикъл за това показание, се поставят под въпрос.
Активната съставка Dienogest е одобрена в Европа като единичен препарат (Visanne®) за лечение на ендометриоза от 2010 г. Вътрематочното устройство, освобождаващо левоноргестрел, също често е полезно. Аналозите на GnRH са по-ефективни от прогестините или контрацептивите в някои проучвания, но увеличават риска от остеопороза. За симптоматично лечение за ограничен период от време, аналгетиците също често се използват в предписани дози.
Акупунктурата и китайската билкова медицина успяха да повлияят положително на болката, свързана с ендометриозата, в отделни проучвания. Няма обаче по-големи рандомизирани контролирани проучвания. Някои пациенти са имали добър опит с промяна в диетата: Като избягват до голяма степен захарта и бялото брашно и животинските мазнини, но много плодове и зеленчуци, симптомите изглежда се подобряват. Кафето и алкохолът, от друга страна, обикновено ги влошават.
Бучки в матката
Друга често срещана причина за вторична дисменорея са миомите на матката - доброкачествени израстъци на маточната мускулатура. Те се срещат в маточните тела или по-рядко в шийката на матката и се срещат при около всяка трета жена на възраст над 30 години. В повечето случаи те не причиняват дискомфорт. При около 10 до 20 процента от засегнатите обаче те водят до спазми болка по време на менструация и/или продължително обилно кървене. Понякога болки в кръста или корема също се появяват извън нормата.
В допълнение към лекарствената терапия, миомите се лекуват и хирургично. Снимка: Вашата снимка днес
Най-често възлите са разположени в средата на маточната стена (интрамурално). Така наречените субсерозни миоми, от друга страна, са разположени от външната страна на матката. Субмукозните миоми, които растат директно под ендометриума, са относително редки. Понякога те са свързани с матката само с тънка решетка и могат да изпъкнат навън в корема или навътре в маточната кухина. Ако дебнещата миома се завърти, тя прекъсва кръвоснабдяването. Това може да доведе до много силна болка: остър корем, който изисква незабавна медицинска помощ.
Ако в матката има множество миоми, това се нарича маточен миоматозус. По-големите израстъци могат да притиснат околните органи, причинявайки симптоми като често уриниране, запек или болка по време на полов акт. Когато нервните окончания като седалищния нерв са компрометирани, това може да причини болка в долната част на гърба или краката.
Понякога миомата също влияе върху плодовитостта - например, ако израстъците блокират фалопиевите тръби или попречат на оплодената яйцеклетка да се имплантира в лигавицата на матката. Много жени обаче забременяват и с миома. Проучванията обаче показват, че при големи или множествени миоми честотата на спонтанните аборти и преждевременните раждания е по-висока и че по-чести са позиционните аномалии на детето, преждевременните раждания и следродилното кървене.
Много пациенти с миома развиват анемия в резултат на прекалено дълги и тежки менструални периоди. Поради високата загуба на кръв, нивото на желязо в кръвта спада, което влошава доставката на кислород в организма. Това може да се прояви, например, чрез умора, лошо представяне, сърцебиене, световъртеж, бледност, чупливи нокти или загуба на коса.
Хормонозависим растеж
Както при ендометриозата, патогенезата на миомите на матката все още не е напълно изяснена. Това, което е сигурно е, че женските хормони естроген и прогестерон влияят върху растежа на миомите. Добре известни предразполагащи фактори включват ранното менархе, наднорменото тегло и високата консумация на кофеин и алкохол. Жените от африкански произход са по-често засегнати, докато диабетиците тип 2 са по-малко засегнати (9). След менопаузата миомата обикновено регресира.
Трансвагиналното ултразвуково сканиране обикновено е достатъчно за диагностициране на миома. В зависимост от обема и положението на матката може да бъде полезна допълнителна трансабдоминална сонография. Ако констатациите са неясни, в някои случаи се извършва и ЯМР. Дали и как се лекува миома на матката зависи до голяма степен от симптомите и желанията на пациента (10).
Ограничения за улипристал ацетат
Селективният модулатор на прогестероновия рецептор улипристал ацетат, който също се използва в по-високи дози като спешен контрацептив, е одобрен за лечение на миома от 2012 г. (пример: Esmya®). Проучванията показват, че кървенето при 80 до 90 процента от пациентите може да бъде контролирано в рамките на няколко дни. Обемът на миомата намаля значително; и болката също намаля.
Според Rote-Hand-Brief през август тази година обаче индикацията е била ограничена поради риска от тежко увреждане на черния дроб (11). Интервалната терапия може да се повтаря толкова често, колкото желаете, само ако за операцията не може да се говори за операция. В противен случай е разрешен само тримесечен интервал на лечение за подготовка за операцията. Чернодробните стойности трябва да се проверяват редовно по време на терапията. Улипристал ацетат е противопоказан при чернодробна дисфункция.
Аналозите на GnRH като левпрорелин също могат да доведат до свиване на миомите. Тъй като те забавят производството на естроген, пациентът трябва да очаква симптоми на менопауза като горещи вълни. Използването на аналози на GnRH за терапия на миома е ограничено до шест месеца. След спиране миомата обикновено расте отново бързо.
Много жени с миома на матката съобщават за значително намаляване на симптомите след поставяне на вътрематочна спирала на левоноргестрел. Към днешна дата обаче няма налични рандомизирани контролирани проучвания. Често се използват и комбинирани орални контрацептиви и гестагени; все още не е доказан ефект върху размера на миомата.
Алтернативи на маточната хирургия
В днешно време хистеректомия за лечение на миома обикновено се извършва само ако други методи са се провалили, не могат да бъдат използвани или не са желани от пациента. Сега има многобройни алтернативи на хистеректомия. Перкутанна емболизация на маточната артерия (ОАЕ), при която кръвоснабдяването на миомите се прекъсва от съдова оклузия, е установено в продължение на почти 20 години.
Сравнително нова, напълно неинвазивна процедура е фокусираният с ЯМР фокусиран ултразвук. С този метод миомите на практика се „приготвят“ с помощта на пакетни високоенергийни ултразвукови вълни. Досега обаче това е работило само при относително малки тумори, разположени директно под коремната стена.
По-лесни за използване, но все още не са установени, са трансцервикална и лапароскопска високочестотна система за аблация с ултразвуково управление. Хирургичното отстраняване на тумора (миомектомия) също може да запази плодовитостта. /