Болка при фибромиалгия - Novoengram
Болката е основната причина за обръщане към лекаря, независимо от местоположението му. Обикновено времето, когато пациентите избират да посетят лекар, е когато болката е силна и не се подобрява при редовни болкоуспокояващи или когато болката става хронична и пациентът страда от ежедневни епизоди на болка, което се отразява на качеството им на живот.
Една от патологиите, характеризираща се с хронична болка и често трудна за лечение, е фибромиалгия. След това ще обсъдим какво е фибромиалгия и какви са възможностите за лечение на асоциираната болка.
Фибромиалгията е хронично състояние, характеризиращо се с широко разпространена болка в специфични точки на болка, включително главоболие, скованост на ставите и системни симптоми (разстройства на настроението, умора, когнитивна дисфункция, безсъние).
Фибромиалгията е развиващ се здравословен проблем, без точно определена причина, с преобладаване приблизително 0,66% -10,5% сред общата популация, установено при хора на възраст от 20 до 50 години и по-често при жените (3,4% жени, 0,5% мъже).
В момента не е известна конкретна причина за фибромиалгия, но циркулират теории за определени утаяващи фактори, които могат да доведат до развитието на тази патология. Сред преципитиращите фактори са: вирусни инфекции (неспецифични, ХИВ, човешки херпесен вирус 6, цитомегаловирус, хепатит С вирус, хламидия пневмония, лаймска болест), психо-емоционална травма, лекарства (отнемане на кортизон), синдром на Рейно, автоимунни заболявания.
Болката често се свързва с рефлекторна хипералгезия и може да се влоши при излагане на студ и може да се облекчи чрез локално приложение на упойка. Всъщност най-новите теории определят фибромиалгията като дисбаланс между възбуждащите и инхибиторните вериги на нервните пътища, участващи в болката в централната нервна система.
Клинични характеристики на фибромиалгията
Клиничната картина включва три основни симптома, които се споменават от почти всеки пациент: болка, умора, нарушения на съня.
Болката обикновено е дифузна, пациентът не е в състояние да посочи конкретно място, но лесно идентифицира 6-9 области на болка и може да има характер на болка, парене, изтръпване. Болката варира по тежест от ден на ден, може да промени местоположението си, като е по-интензивна в най-стресираните анатомични области (врата, раменете, краката) и е дълбока, скована, постоянна, но подчертана от определени движения или позиции.
Пациентите също съобщават за наличието на болезнени петна върху различни дразнители, особено натиск и чувство на скованост, което се усеща особено сутрин при събуждане. Според диагностичните критерии за фибромиалгия, разработени от Американския колеж по ревматология, има 18 болезнени точки на определени места, използвани от практикуващия при обективната физическа оценка на пациента.
Някои пациенти могат да развият тенденция към аксиално увреждане (на гръбначния стълб), често разположено в областта на шията, раменете, междулопаточната област, лумбалната област и тазобедрената област.
Също така голяма част от пациентите се оплакват от наличието на елементи на депресия, но не е ясно дали те са първични или вторични спрямо наличието на хронична болка. Някои пациенти могат да получат: когнитивни промени, проявяващи се със затруднена концентрация, увреждане на паметта, чувство на съкрушеност при ангажиране в множество дейности; стомашно-чревни разстройства - коремна болка, подуване на корема, запек, диария, понякога дисфагия; генито-пикочни заряди - често и спешно уриниране при липса на инфекция на пикочните пътища, възпаление на пикочния мехур (интерстициален цистит), вулводиния или първична дисменорея, предменструален синдром (75%).
Като многостранна патология, пациентите, страдащи от фибромиалгия, могат също да развият: парестезии - под формата на изтръпване, изтръпване, парене, парене, комбинация от хиперестезия/студена анестезия и мултимодална хипералгезия; гръдни симптоми - повърхностно дишане, костохондралгия (костохондрит); синдром на неспокойните крака - императивно усещане за движение на краката, особено в покой (> 30% от пациентите с фибромиалгия); сензорна чувствителност - свръхчувствителност към светлина, шум, миризми; алергични реакции: сърбеж, обрив, ринит.
Механизмът на болката при фибромиалгия
В момента най-признатата теория, която може да обясни много от клиничните прояви на фибромиалгия, е теорията за наличието на състояние на сенсибилизация както на периферната нервна система, но особено на централната.
Пациентите показват значително намаляване на прага на болката до точката, в която стимулите с нормална интензивност за контролните субекти причиняват болка при пациенти с фибромиалгия (факт, потвърден от функционални ЯМР изследвания и магнитно-резонансна спектроскопия). Това явление е известно като алодиния и е един от маркерите за наличието на централна сенсибилизация.
На клетъчно ниво при фибромиалгията има няколко промени в предаването на нервния приток по нервните влакна, предаването на болезнен стимул и промени в оста хипоталамус-хипофиза-кортикосупрареренал чрез високи нива на кортизол, особено вечер, свързани с нарушен циркаден ритъм. В допълнение, пациентите с фибромиалгия имат повишени стойности на адренокортикотропния хормон (ACTH), както базални, така и в отговор на стрес, най-вероятно в резултат на хронична хипосекреция на кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH).
Въздействието на фибромиалгия
Изискванията, наложени от основните симптоми на заболяването, са представени от намаляване на производителността, различни ограничения в личния и семейния живот, както и намалено участие в прости ежедневни дейности.
Целите на лечението за възстановяване на фибромиалгия са: облекчаване на болката, подобряване на психичното състояние, нарушения на съня, свързани симптоми, подобряване на качеството на живот, социална реинтеграция и обучение на пациентите.
Фармакологично лечение на болка при фибромиалгия
В САЩ само две лекарства са одобрени от FDA (Food and Drug Administration) за лечение на болка, свързана с фибромиалгия. Тези лекарства са: прегабалин (Lyrica), който е одобрен за първи път, и дулоксетин (Cymbalta), одобрен през юни 2008 г.
Доказано е, че прегабалинът е ефективен при фибромиалгия при дози до 600 mg/ден (300 mg два пъти дневно) и е доказано, че ефектите от лечението при контрол на болката продължават, ако продължат дори 6 месеца след институция. Най-честите нежелани реакции включват замаяност, сънливост, сухота в устата, отоци, замъглено зрение и наддаване на тегло и затруднена концентрация и внимание. Като цяло страничните ефекти са минимални или умерени и пациентите понасят добре лечението.
Дулоксетин (Cymbalta) е селективен инхибитор на реабсорбцията на серотонин и норепинефрин в пресинаптичния бутон, за който е доказано, че е ефективен при лечението на болка от фибромиалгия, независимо от неговата антидепресантна активност и се препоръчва в дози до 60 mg/ден.
Друго лекарство, доста често използвано у нас при лечението на болка от фибромиалгия, е трамадол. Трамадол упражнява опиоидно-агонистични действия, съчетани със способността да инхибират специфично реабсорбцията на серотонин на синаптично ниво. За съжаление, аналгетичният му ефект е ограничен, като максималната доза е 400 mg/ден при пациенти без увреждане на черния дроб и които могат да понасят потенциални странични ефекти, включително гадене, повръщане, сънливост, световъртеж и понижаване на прага за гърчове. Трамадол е показал своята ефективност независимо, но и в комбинация с парацетамол, като са налице различни променливи и дози, с изричната препоръка на лекаря.
Друг клас лекарства, използвани при фибромиалгия, е класът на трицикличните антидепресанти. Те са ефективни в краткосрочен план при лечението на фибромиалгия, особено амитриптилин и циклобензаприн. Чрез инхибиране на обратното поемане както на серотонин, така и на норепинефрин, трицикличните съединения увеличават ефектите на норадреналин и серотонин, предавани в инхибиращите болката пътища надолу по веригата.
Сред най-широко използваните лекарства с аналгетични ефекти при лечението на болка като цяло са нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), които са ефективни при болка с ниска до средна интензивност и могат да бъдат вариант за лечение при фибромиалгия.
Друг терапевтичен подход към болката при фибромиалгия е инжектирането на чувствителни точки с глюкокортикоиди и местни анестетици.
Разбира се, в зависимост от интензивността на болката, нейната честота и свързаните с нея заболявания на всеки пациент, специалистът ще избере най-подходящото лекарство или комбинация от лекарства, за да отговори на нуждите на пациента.
Нефармакологично лечение при фибромиалгия
Проучванията показват, че упражненията са полезен начин за лечение на многоизмерна фибромиалгия. Те подобряват симптомите, качеството на съня, самоефективността и функционалната подвижност и значително подобряват статичния и динамичния баланс. Препоръчват се аеробни упражнения и разтягане на мускулите, като специално внимание ще се обърне на техниките за релаксация както по време на сеансите на кетотерапия, така и преди лягане. Сензорното превъзпитание на пациенти с фибромиалгия също има важно място според специфичните техники.
Хидрокинетичната терапия се препоръчва на тези пациенти със своя умерен аналгетичен, мускулен релаксант и деконтрактиращ ефект. Доказано е също, че плуването, лека атлетика, разходките на открито имат благоприятен ефект за пациентите с фибромиалгия.
Термотерапията е предназначена главно за мускулна релаксация и подобряване на местната циркулация, което по този начин помага за облекчаване на болката. Приложенията на парафин и утайки заемат специално място поради техните топлинни свойства и начина, по който се пренася топлината. Калорийният трансфер е последван от изразена вазодилатация, локално метаболитно повишаване, аналгетик, мускулен релаксант, деконтрактиращи ефекти. Криотерапията използва лед локално за терапевтични цели, засягайки всички структури, поддържащи мускулния тонус. По време на периоди на обостряне на болката, студените компреси или дори лед, приложени върху болезнената област, могат да доведат до облекчаване на болката.
Транскутанната стимулация (TENS) има благоприятни ефекти при облекчаване на болката от фибромиалгия, като стимулира дебелите миелемични влакна (A delta) на периферните нерви, които инхибират болезнените стимули, предавани от влакна A и C. Последните изследвания показват, че TENS също причинява стимулиране на симпатиковата нервна система чрез производството на ендорфини. Клиничните проучвания показват, че степента на успех в борбата с болката с TENS при фибромиалгия варира от 25% до 80%, дори 95%.
Ултразвукът също е ефективно средство за лечение на болка при фибромиалгия и проучванията показват, че лазерното приложение върху точките на болка носи обещаващи резултати.
терапия TECAR предлага нов и ефективен подход към болката от фибромиалгия, чрез ефекта на равномерно и постоянно нагряване на тъканите, използвайки радиочестота, излъчвана капацитивно или резистивно.
Точките за задействане могат да бъдат достигнати ръчно (чрез различни техники за миофасциална мануална терапия, включително техниката, подпомагана от IASTM), с лазерна терапия или дори ударна вълна, което предлага висока ефективност и незабавен ефект.
Електромагнитното поле може да осигури значително облекчаване на симптомите на фибромиалгия
ефектът от регулирането на вегетативния тонус, благоприятно повлияващ храносмилателните прояви (действие върху гладката мускулатура), хиперестезия, дори психичните прояви.
Масажът на болезнени зони има благоприятен ефект при облекчаване на болката и свързаните с нея мускулни контракции, а общият масаж стимулира секрецията на ендорфини с роля за намаляване на възприемането на болката.
- Когнитивно-поведенческа психотерапия
Той е важен компонент при лечението на фибромиалгия и се препоръчва в комбинация с други методи на лечение.
Фибромиалгията остава патология, все още неразбрана и поради това трудна за лечение, а качеството на живот на тези пациенти обикновено е ниско. Начините на лечение трябва да бъдат индивидуализирани за всеки пациент, въз основа на целевите симптоми и промените, наблюдавани чрез различни средства за изследване, за да се получат оптимални резултати.
Очакваме ви в Novoengrama, за да намерим заедно най-ефективния за вас метод на лечение, за да можете да се наслаждавате на всеки ден от живота си.!
Специалист по рехабилитация, физикална медицина и балнеология с курсове по неврологична рехабилитация в Израел, в "Медицински център Хаим Шеба"
-университетски асистент в UMF „Iuliu Hatieganu“ Клуж-Напока
-Докторант в UMF "Iuliu Hatieganu" Клуж-Напока