Болест на Адисън

надбъбречна недостатъчност

Описана от Томас Адисън през 1855 г., първичната адренокортикална недостатъчност се определя като неспособност на надбъбречната кора да произвежда достатъчно количество глюкокортикоиди и/или минералокортикоиди и полови стероиди.

Въпреки че се смята за a рядко патологично образувание, Болестта на Адисън е състояние трудно се диагностицира, които могат да застрашат живота на пациента и изисква заместващо лечение през целия живот.

Надбъбречна жлеза представлява сдвоените жлези, разположени в горния полюс на бъбреците. Те са съставени от две различни структури от ембриологична, хормонална и функционална гледна точка, надбъбречна кора и надбъбречна медула. Надбъбречната кора е отговорна за синтеза на глюкокортикоиди, минералокортикоиди и надбъбречни андрогени.

Глюкокортикоиди произведени в отговор на тялото на ситуации на остър стрес, с роля в регулирането на междинния метаболизъм, също влияе на различни устройства и системи с последици за калциевата хоместезия, дейността на други ендокринни жлези, сърдечно-съдовата система и функцията на централната нервна система.

Минералокортикозии са отговорни за поддържането на хомеостазата на водата и електролитите в тялото и съответно на кръвното налягане.

Производството на кортизол (основният глюкокортикоиден хормон) е под влиянието на ACTH. АКТХ е пептиден хормон, произведен от хипофизната жлеза, получен от прекурсорна молекула - проопимеланокортин (POMC), който включва няколко биологично активни фрагмента, включително ACTH и α-MSH (меланоцитостимулиращ хормон). Наблюдаваната хиперпигментация при състояния на хиперсекреция на АСТН се дължи на MSH.

Въпреки че производството на минералокортикоиди (особено алдостерон) е доминиращо под контрола на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, 5-10% от производството на алдостерон се стимулира от ACTH (1).

Патогенезата на болестта на Адисън се характеризира с намалена секреция на хормони поради разрушаване на жлезите от имуно-медиирани възпалителни процеси (адреналит). Поради намаляването на механизма за обратна връзка, секрецията на ACTH от нивото на хипофизата се усилва в опита да стимулира производството на хормони на надбъбречното ниво.

В сравнение със вторичната надбъбречна недостатъчност (ACTH дефицит), при която се поддържа синтез на алдостерон, болестта на Адисън също има нарушение в синтеза на минералокортикоидни хормони.

етиология

В исторически план туберкулозата е била водещата причина за надбъбречна недостатъчност, но след 1950 г. имунното увреждане на надбъбречните жлези, известно като болест на Адисон, е идентифицирано като отговорно за 80% от случаите (2).

Болестта на Адисън засяга цялата надбъбречна кора, като постепенно обхваща и трите хормонални линии - глюкокортикоид, минералокортикоид и сексостероид, а надбъбречният паренхим се заменя с фиброзна тъкан, като симптомите стават клинично очевидни при разрушаването на над 90% от функционалната кортикална тъкан (4).

Е рядко заболяване, с разпространение от 35-140 случая на 1 милион души. По-често се среща в случая женски пол и обикновено се диагностицира между 3-то и 5-то десетилетие от живота (2).

Може да възникне първична надбъбречна недостатъчност изолиран, но в над 50% от случаите е свързан с други специфични за органите автоимунни небъбречни патологии като захарен диабет тип 1 и/или автоимунен тиреоидит при автоимунен полигландулен синдром тип 2 (други неендокринни дисфункции са често срещани при този синдром - витилиго, целиакия). Свързването на адреналита с хипопаратиреоидизъм и лигавична кандидоза също определя синдром на полигландуларен тип 1 (4).

В патогенезата на болестта на Adison серия от генетични, екологични и ендогенни фактори, необходими за иницииране на надбъбречен възпалителен процес. В момента най-добре характеризираните фактори са тези от генетично естество, сред които антигените на основната система за хистосъвместимост HLA DR3 и DR4 (1) (HLA е комплекс от гени, кодиращи определени повърхностни протеини, участващи в регулацията на имунната система) (4).

Други причини за първично надбъбречно увреждане са представени от (2):
1. Метастатични определяния или лимфом
2. Кръвоизлив в надбъбречните жлези
3. Инфекции (туберкулоза, цитомегаловирус, гъбички, ХИВ)
4. Адренолейкодистрофия
5. Инфилтративни патологии (хемохроматоза, амилоидоза)
6. Вродена надбъбречна хиперплазия
7. Семеен дефицит на глюкокортикоиди и хипоплазия
8. Лекарства

Знаци и симптоми

Поради неспецифични симптоми и често се появяваха коварен (в продължение на месеци или години), тази патология е често срещана диагностициран късно, заболяването се идентифицира при някои пациенти след началото на надбъбречната криза.

Основните симптоми се появяват са представени от (3):

  • Умора, астения
  • Отслабване
  • Постурално световъртеж
  • Анорексия, дискомфорт в корема
  • Сравнително специфичен симптом е повишен апетит за сол
  • Мускулно-скелетна болка
  • Тревожност, депресия

знаци подчертани от клиничния преглед са (3):

  • Хиперпигментация - е специфичен признак и се дължи на повишена секреция на ACTH и други пептиди, получени от проопиомеланокортин
  • Намалено кръвно налягане и ортостатична хипотония
  • Дефицит на растеж при деца
  • Намалена аксиларна и срамна пилоксизация - поради намалените надбъбречни андрогени

Параклинични изследвания

Лабораторни тестове:

  • Хипонатриемия и хиперкалиемия представлява често срещани промени и най-често насочва диагнозата към имунна патология на надбъбречните жлези

Хормонални дози:

Ниските нива на сутрешния кортизол, свързани с повишена секреция на АСТН, пораждат подозрение за надбъбречна недостатъчност и потвърждението се основава на липсата на повишаване на плазмените нива на кортизол в стимулационни тестове. Тест за кортикотропин (Синтетичен ACTH) в момента се счита за стандарт за диагностика и се използва за оценка на надбъбречния резерв (3). Тест за инсулин, чрез индуциране на хипогликемия като физиологичен стимул за увеличаване на секрецията на кортизол, оценява секрецията на този хормон в надбъбречната жлеза.
Измерване на плазмените нива на алдостерон и ренин е показан за определяне на минералокортикоиден дефицит.
Оценка на надбъбречните стероиди може да се извърши, но взето изолирано не диагностицира надбъбречна недостатъчност, тъй като при липса на болест на Адисон при възрастни хора може да има ниски нива (3).

Надбъбречна криза

Надбъбречната криза е a спешна медицинска помощ и се характеризира с хипотония, засилени коремни симптоми (болка, гадене, повръщане, абдоминална контрактура - които могат да имитират картината на остър корем), объркване, делириум и промени в лабораторните изследвания (хипонатриемия, хиперкалиемия, хипогликемия и хиперкалциемия). Изисква спешно терапевтично управление.

Обикновено секрецията на кортизол се увеличава по време на стрес от заболяване и операция. Надбъбречната криза се появява, когато надбъбречните жлези не могат да произведат достатъчно количество кортизол в отговор на повишена нужда (инфекции, травми, хирургия, интензивно физическо натоварване, някои лекарства).

Лечение

Целта на лечението на адренокортикалната недостатъчност е да се осигурят нива на глюкокортикоиди и минералокортикоиди, еквивалентни на лица без патология на хипофизната жлеза.

Мониторинг на еволюцията при лечениеt се извършва клинично и включва проследяване на телесното тегло, хипотонията, пигментацията на кожата, оценка на общото състояние и признаци на излишък от глюкокортикоиди (наднормено тегло, безсъние, периферен оток), показващи необходимостта от коригиране на лечението (3). Не се препоръчва проследяване на лечението с хормонални тестове, тъй като нивата на АСТН често остават повишени въпреки правилното заместване. И обратно, нормалното ниво на ACTH може да е признак на прекомерно заместване на глюкокортикоиди (2).

Ако асоциация на минералокортикоиден дефицит, лечението се състои в прилагането на флудрокортизон (синтетичен минералокортикоид) и оптимизиране на приема на сол в диетата. Препоръчва се да се оцени ефективността на лечението чрез клиничен преглед (оценка на апетита за сол, хипотония, оток) и измерване на кръвните електролити. В случай на повишено кръвно налягане е необходимо да се намали дозата на флудрокортизон (3).

Замяна на надбъбречните стероиди може да се извършва при пациенти с намалено либидо, депресивни симптоми или умора въпреки оптималното лечение с глюкокортикоиди и минералокортикоиди (3).

При пациенти с подозрение за надбъбречна криза препоръчва се лечението да започне незабавно с високи дози глюкокортикоиди, попълване на обема, коригиране на електролитния дисбаланс, както и лечение на задействащата причина за декомпенсация. Профилактика на надбъбречна криза това се прави чрез увеличаване на дозите глюкокортикоиди (удвояване или утрояване на дозите) в случай на инфекции, стресови събития, операции. Всички пациенти трябва да бъдат обучени за необходимостта да носят гривна, за да предупреждават медицинския персонал в случай на спешност.

мониторинг

Пациентите с диагноза автоимунен адреналит изискват медицински прегледи в редовни интервали (годишни) за оценка на признаците на излишък или хормонален дефицит.

Поради честото свързване на други автоимунни заболявания (понякога с латентност до 20 години при появата на втората патология) се счита за подходящо ежегоден скрининг на възможни патологии, които могат да бъдат свързани с надбъбречна недостатъчност (увреждане на щитовидната жлеза, захарен диабет, преждевременна яйчникова недостатъчност, цьолиакия, автоимунен гастрит) (3).

прогноза

Преди лечение с глюкокортикоиди и минералокортикоиди, надбъбречната недостатъчност е била фатална, като смъртта е настъпила през първите две години след началото. Понастоящем преживяемостта на пациентите с болестта на Адисън е подобна на тази на общата популация, но качеството на живот често е ниско, въпреки заместващото лечение.

Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!