Безалкохолна мастна чернодробна болест

Епидемиология, курс, диагностика и терапия

Безалкохолна мастна чернодробна болест - епидемиология, клиничен ход, изследване и лечение

ВейЯ, Йоханес; Рау, Моника; Гайер, Андреас

мастна чернодробна болест

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Поради глобалната епидемия от затлъстяване, мастните чернодробни заболявания също се увеличават. Разпространението на безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) в момента е 14–27% в нормалната популация.

Метод: В PubMed беше извършено селективно търсене на литература за публикации от периода 1995–2013 г.

Резултати: Терминът "безалкохолна мастна чернодробна болест" обхваща широк спектър от заболявания. Това варира от слаб мастен черен дроб без възпаление с малка или никаква прогресия до неалкохолен стеатохепатит (NASH) с възпалителни реакции и увреждане на хепатоцитите - със или без фиброза. Около 5 до 20% от пациентите с NAFLD развиват NASH, който в 10 до 20% от случаите преминава в по-висока степен фиброза. В Заключение: По принцип болестта е обратима, при което се изисква намаляване на теглото с поне 3 до 5%.

Терминът „неалкохолна мастна чернодробна болест“ (NAFLD) се разбира като стеатоза на черния дроб със съдържание на мазнини над 5–10% от теглото на черния дроб или макростеатоза на хепатоцитите в същата степен, което не се дължи на увеличената консумация на алкохол Жени: ≤ 20 g/d, мъже ≤ 30 g/d) е условно. Възможни са смесени форми между NAFLD и алкохолна мастна чернодробна болест. За да се постави диагнозата, чернодробната стеатоза трябва да се докаже чрез образи или хистологични изследвания, без да има друга причина за вторична стеатоза (кутия). Общият термин NAFLD включва, от една страна, простия или слаб мастен черен дроб (NAFL, "неалкохолен мастен черен дроб"), при който хистологично не се откриват възпалителни промени в допълнение към малките или големи капчици мастни отлагания, от друга страна, безалкохолния стеатохепатит (NASH, "неалкохолен стеатохепатит") която се характеризира с възпалителна реакция с увреждане на хепатоцитите като балониране и некроапоптоза със или без фиброза (1).

Както в Европа, така и в САЩ, безалкохолната мастна чернодробна болест се е превърнала в най-често диагностицираната причина за хронично чернодробно заболяване, не на последно място дори с нарастващата информираност за проблема (2, 3). Според данни от Националното проучване на здравето и храненето на САЩ (NHANES), делът на хроничните чернодробни заболявания с NAFLD се е увеличил от 47% на 75% между 1988 и 2008 г. Причината за това вероятно е увеличаването на метаболитните рискови фактори, също във връзка със застаряването на населението. През същия период разпространението на факторите на метаболитния синдром също рязко се увеличи:

  • Затлъстяване от 21 до 33%
  • висцерално затлъстяване от 35 до 51%
  • Диабет тип 2 от 5,6 до 9,1%
  • Инсулинова резистентност от 23 до 35%
  • артериална хипертония от 22 до 34% (2).

Известно е, че NAFLD е тясно свързана с тези фактори. При пациенти с мастен черен дроб разпространението на затлъстяването е между 30 и 100%, а при захарен диабет тип 2 е между 10 и 75% (4). Според данни на Организацията за икономическо сътрудничество и развитие (ОИСР, Организация за икономическо сътрудничество и развитие) през 2010 г. 14,7% от възрастните в Германия са били със затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ]> 30 kg/m 2) - един значително увеличение спрямо 2000 г. (11,5%) (5).

В Европа разпространението на NAFLD сред населението се оценява на 20–30% (3). Като се вземат предвид ефектите на изкривяване дори при най-новата ултразвукова технология (чувствителност 88%, специфичност 91%; [e1]), резултатът е коригирано разпространение от 13,9–26,6%, което предполага, че действителното разпространение е под наблюдаваното при ултразвук бих могъл. Ако се вземат предвид специални подгрупи от общата популация, наблюдаваното разпространение варира от 2% при неселектирани деца до 44% в избрани рискови групи като диабетици тип 2 (3). Понастоящем няма надеждни данни за разпространението на напреднал НАФЛД или цироза.

Напоследък се наблюдава силно нарастване на NAFLD, особено сред юноши и възрастни хора: В австралийска кохорта разпространението сред юношите е 12,8%, а момичетата са ясно по-високи от момчетата (16,3% срещу 10, 1%) (6). Холандските данни показват процент от 35% при по-възрастни пациенти (средна възраст 76 години) (7).

Разпространението зависи не само от изследваната популация, но и от използвания метод на изследване, с някои значителни разлики. Две проучвания при потенциални живи донори на черен дроб показват хистологично потвърдени NAFLD съответно в 20% и 51% от случаите (8, e2). Сонографски диагнозата варира между 17 и 46% в зависимост от изследваната популация (9, e3). В световен мащаб се счита, че разпространението на NAFLD в общата популация е между 6% и 33% със средна стойност 20%, очакваното разпространение на NASH е значително по-ниско при 3-5% (9).

Добре известен рисков фактор за NAFLD е затлъстяването, като високият ИТМ и висцералното затлъстяване увеличават риска. При пациенти с морбидно затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m 2), които са подложени на бариатрична хирургия, разпространението на NAFLD може дори да надхвърли 90% (1). Наскоро обаче стана ясно също, че физическата конституция и разпределението на мазнините отразяват смъртността по-добре от чистия ИТМ (10, e4).

Делът на NAFLD е по-висок, отколкото в нормалната популация при пациенти с диабет тип 2 (9). Ултразвуково проучване показва разпространение от 69% при диабетици тип 2 (11). Изглежда, че метаболизмът на мазнините оказва несъществено влияние. При тези пациенти например се наблюдават повишени нива на триглицериди и намалени нива на HDL холестерол. Разпространението на NAFLD при пациенти с дислипидемия в клиника за липиден метаболизъм е 50% (e5). Интересното е, че рискът от NAFLD се увеличава с всеки отделен метаболитен рисков фактор, независимо от наличието на диабет (4). Съществува и зависимост от фактори като възраст, пол и етническа принадлежност. Мъжкият секс, по-напредналата възраст и испанското потекло носят значително по-висок риск от развитие на NAFLD (9, e6).

Естествен ход на заболяването

Заедно с резултатите от сонографията или еластографията, тези клинични резултати могат да помогнат за идентифициране на пациентите за изясняване на чернодробната биопсия или за близко клинично и сонографско проследяване (на всеки шест месеца за NASH). Високото съвпадение на диабет тип 2 и NAFLD оправдава рутинния скрининг за диабет (HBA1c, ако е необходимо, орален тест за глюкозен толеранс).

Понастоящем терапевтичните възможности при NAFLD и NASH са ограничени главно до намеса в диетата и начина на живот. Досега няма дългосрочно лекарство, което да повлияе благоприятно на хода на фиброзата. Най-ефективното лечение се състои в намаляване на теглото и интензивна модификация на начина на живот с повишено упражнение, което е доказано, че подобрява хистологичните находки (1). В рандомизирано, контролирано проучване, увеличаването на физическата активност до около 200 минути седмично с умерена интензивност води до загуба на тегло от 9% в рамките на 48 седмици и значително подобрение на стеатозата и некроинфламацията в чернодробната хистология (34). По принцип намаляването на теглото от поне 3-5% изглежда необходимо, за да има положителен ефект върху стеатозата, по отношение на некроинфламацията е необходима по-голяма загуба на тегло от поне 9% (1).

През последните години в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания са изследвани и различни лекарствени подходи. Изглежда, че метформин няма съществен ефект. Мета-анализ наскоро показа, че шест до дванадесет месеца лечение с метформин, комбинирано с намеса в начина на живот, не подобрява нито трансаминазите, нито чернодробната хистология в сравнение с интервенцията само в начина на живот (9). По-нататъшен мета-анализ и проучване на случай-контрол в комбинация с in vitro проучване обаче предполагат, че метформин може да има благоприятен ефект върху честотата на HCC (35, 36). Пиоглитазон изглежда има положителен ефект, което е доказано, че подобрява стеатозата и възпалението в различни проучвания (37, 38). Ефектът върху фиброзата е спорен. Освен това липсват данни за дългосрочните ефекти и безопасността при тези пациенти (1, 9).

Тъй като оксидативният стрес изглежда играе централна роля за увреждането на чернодробните клетки в контекста на NASH, изследването на влиянието на антиоксиданта витамин Е върху заболяването също е изследвано. В рандомизираното, плацебо-контролирано проучване PIVENS при пациенти без диабет, витамин Е успява да понижи трансаминазите след 2 години и хистологично също така подобрява стеатозата и възпалението, но не и степента на фиброза (38). Следователно американските насоки препоръчват витамин Е при пациенти без диабет с хистологично доказан NASH, но не препоръчва употребата при диабетици, липса на хистология, цироза на NASH или криптогенна цироза, докато не са налични надеждни данни (1).

При пациенти с NAFLD има дефицит на витамин D в зависимост от степента на фиброза и некроинфламация (39). С оглед на благоприятните метаболитни и противовъзпалителни ефекти, заместването при тези пациенти изглежда по принцип разумно и в момента се изследва в проучвания (40).

С нарастващото разпространение на затлъстяването NAFLD се превърна в най-често срещаното хронично чернодробно заболяване както в Европа, така и в САЩ, с което все по-често се сблъскват лекарите в клиниките и практиките. Пациентите с висок риск могат да бъдат идентифицирани с помощта на комбинация от клиника, сонография (евентуално с еластография) и валидирани оценки на риска за проследяване отблизо, при което по-специално местните колеги имат важна контролна функция.

Конфликт на интереси
Проф. Гайер получи материална подкрепа от компанията Burgerstein Vitamine (изследвано лекарство SASL34) и от фондация Velux (проучване SASL34, финансирано от трети страни)

Останалите автори декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
Взето: 27 декември 2013 г., преработена версия приета: 15 април 2014 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Андреас Гайер
Университетска клиника Вюрцбург, Медицинска клиника и поликлиника II
Фокус върху хепатологията, Oberdьrrbacher Strasse 6, 97080 Wьrzburg
[email protected]

Как да цитирам
WeiЯ J, Rau M, Geier A: Безалкохолно мастно чернодробно заболяване - епидемиология, клиничен курс, изследване и лечение. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 447-52. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0447