Бариатрична хирургия - най-ефективното дългосрочно лечение - MedMix

Предимството на бариатричната хирургия се крие в постоянното намаляване на теглото.

Бариатричната хирургия за лечение на затлъстяване е най-ефективното дългосрочно лечение - с важни положителни метаболитни ефекти.

Наднорменото тегло и затлъстяването се считат за основния здравословен проблем на този век. Затлъстяването със сигурност е заболяването с най-високи темпове на растеж в света.Над 85% от заболяванията на диабета и повече от половината от коронарните сърдечни заболявания са свързани със затлъстяването. От друга страна, операцията за затлъстяване е най-ефективният вариант за лечение.

Бариатричната хирургия

Процедурите за лечение на затлъстяване при затлъстяване представляват най-ефективното дългосрочно лечение, консервативните методи като модификация на начина на живот, диети и лекарствени терапии за съжаление обикновено водят само до скромни резултати. Според указанията пациентите с ИТМ ≥40 kg/m² или ИТМ ≥35 kg/m² с поне две допълнителни заболявания - като захарен диабет тип 2, високо кръвно налягане или сънна апнея - могат да се подложат на бариатрична хирургия. Дефинираните по-рано възрастови граници - от 18 до 65 години - за бариатрична хирургия вече не са представени въз основа на настоящи проучвания, тъй като високата ефективност и ниската степен на усложнения се считат за доказани, а по-скоро роля играе биологичната възраст на засегнатия пациент.

Операцията при затлъстяване и нейният модел на изразена загуба на тегло показват, че почти всички метаболитни промени, свързани със затлъстяването, са обратими.

Два основни принципа на бариатричната бариатрична хирургия могат да бъдат разграничени:

От една страна, ограничението, което съответства на ограничението на количеството на доставената храна, и от друга страна, малабсорбцията, ограничаването на приема на храна и нейното използване.
Типичен представител на рестриктивните методи е регулируемата стомашна лента (LAGB), най-често използваният метод в Европа. Голямото предимство на регулируемата стомашна лента е, че този хирургичен метод по принцип е обратим и може да бъде индивидуално адаптиран към нуждите на пациента и е свързан с по-нисък риск от недохранване.
Малабсорбтивните методи, които вече могат да се извършват и чрез лапароскопски подход, изискват по-голямо намаляване на дела на наднорменото тегло. Техниката Roux-Y (RYGB) е стандартната операция в САЩ.
Тъй като голяма част от стомаха, дванадесетопръстника и проксималния илеум се заобикалят, недостигът на протеини, витамини, желязо и микроелементи като цинк може да възникне при недостатъчно добавяне. Следователно тези пациенти се нуждаят от редовно наблюдение.

Важни метаболитни ефекти след бариатрична хирургия

Отслабване

Загубата на тегло обикновено се изразява като процент от загубата на излишно тегло (EWL процент). Освен това се вземат предвид промените в абсолютното тегло, ИТМ и процента от първоначалното тегло, в зависимост от съответните проучвания.

Предимството на бариатричната хирургия се крие в постоянното намаляване на теглото, в зависимост от използваната процедура (малабсорбтивни методи средно 70 до 80 процента срещу 40 до 60 процента с регулируема стомашна лента). Sjöström et al показват, че пикът на загуба на тегло е регистриран една година следоперативно: със стомашен байпас загуба на тегло от -38 ± 7%, с подсилена вертикална лента гастропластика -26 ± 9% и със стомашна лента (смесена регулируема и нерегулируема) -21 ± 10 процента.

През следващите години изследваната популация постепенно нараства в тегло; след десет години загубата на тегло при стомашен байпас е -15 ± 11%, подсилена с вертикална лента гастропластика -16,5 ± 11% и регулируема стомашна лента -13,2 ± 13%. Тези резултати са в съгласие с мета-анализ, при който стомашната лента води до загуба на затлъстяване от 47,5%, а стомашният байпас води до 61,6%.

Глюкозна хомеостаза

Бариатричната хирургия може да постигне впечатляващи подобрения при захарен диабет. Въпреки това, по-голямата ефективност на RYGB за положително влияние върху метаболизма на кръвната захар става все по-очевидна, поради което тази хирургична процедура трябва да се има предвид особено при пациенти с DM 2b. Наскоро публикуван мета-анализ описва намаляване на нарушенията на метаболизма на глюкозата при 76,8% от пациентите. Подобряването на разстройството на глюкозния метаболизъм се определя като възможност за спиране на лекарствата за диабет и постигане на нормални нива на глюкоза в кръвта. Зависимостта от съответния хирургичен метод показва най-ясния ефект при използване на билиопанкреатичен байпас и билиопанкреатична диверсия, последван от стомашен байпас, гастропластика и стомашна лента.

Липиден метаболизъм

Загубата на тегло води до значително подобрение на липидния профил. Общият холестерол, LDL холестеролът и триглицеридите намаляват значително, стойностите на HDL холестерола се увеличават. Шведското проучване на затлъстелите лица (SOS) потвърждава тези липидологични промени: след две години има разлика в триглицеридите в плазмата от около 30% в сравнение с контролната група спрямо хирургично лекуваната група и 15% след десет години.

Когато се сравняват различните методи на бариатрична хирургия, най-значимото намаляване на триглицеридите е постигнато при стомашна байпас хирургия. В сравнение с контролната популация, HDL холестеролът се е увеличил с 19% след две години и с 13,5% след десет.

Масата и активността на протеиновия трансфер на холестеролов естер (CETP) се увеличава при пациенти със затлъстяване, докато активността на липопротеин липазата (LPL) е значително намалена. В проспективно проучване нашата работна група успя да покаже, че една година след хирургичната интервенция масата и активността на CETP намаляват значително при пациентите. В същото време се наблюдава увеличаване на размера на LDL частиците, вероятно медиирано от намаляването на масата и активността на CETP.

Дислипидемията при затлъстяване се характеризира допълнително с малки, плътни HDL частици и повишена активност на фосфолипиден трансферен протеин (PLTP). Една година след използването на LAGB може да се определи значително намаляване на активността на PLTP и - успоредно с това - увеличаване на по-големите HDL (2) частици, също липидологично положителен ефект. Малките метаболитно по-малко активни HDL (3) частици остават непроменени по размер.

Адипоцитокини

Хормонът лептин, който се секретира главно от адипоцитите, и неговият разтворим лептинов рецептор (sOb-R) са важни регулатори на телесното тегло. Разтворимият рецептор, който свързва лептина и по този начин регулира неговата хормонална функция, циркулира в кръвта. Затлъстяването е свързано с повишени нива на лептин и ниски нива на sOb-R, което води до ниска фракция на свързания лептин.

Интересна е връзката между IR и MS с концентрацията на sOb-R и свързаната лептинова фракция. В популацията SAPHIR (Програма за превенция на атеросклероза в Залцбург при субекти с висок индивидуален риск) беше показано, че най-ниските стойности на sOb-R са измерени в групата с най-висока инсулинова резистентност, а свързаната фракция е най-ниската в същата група . Ако се изследва ефектът от масивна загуба на тегло след прилагане на стомашна лента върху тези параметри, значимо намаляване на лептина и увеличаване на разтворимия лептинов рецептор е довело една година след операцията. Ако беше изчислена свързаната фракция на лептин, това също се увеличи значително.

В опитни центрове различните бариатрични методи на бариатрична хирургия се извършват безопасно и с много нисък процент на усложнения.

Маркери за възпаление

В допълнение към лептина, мастната тъкан секретира също и възпалителни цитокини като TNF-α и IL-6. На TNF-α се приписва важна роля в развитието на инсулинова резистентност при затлъстяване, тъй като наред с другото пречи на предаването на инсулиновия сигнал. IL-6 е основният стимулатор на производството на протеин в остра фаза в черния дроб. Тези два проинфламаторни цитокини и С-реактивен протеин (CRP), най-важният остър фазен протеин в черния дроб, са повишени при затлъстяване и причиняват субклиничен проинфламаторен статус. Последните проучвания показват връзка между субклиничния проинфламаторен статус и развитието на сърдечно-съдови заболявания. Загубата на тегло след бариатрична хирургия също показва значителна полза тук.

Една година след LAGB, CRP намалява значително от 1,33 mg/dl до 0,40 mg/dl. За разлика от тях, цитокините IL-6 и TNF-α остават непроменени. В сравнение с контролната популация TNF-α остава значително по-висок. В друго австрийско проучване Kopp et al. намаляване на CRP, което корелира с намаляването на BMI, и на цитокина IL-6, което корелира с намаляването на IR. Наблюдава се непълна обратимост на стойностите на възпалението. Предполага се, че намаляването на теглото при болестно затлъстяване все още е недостатъчно за нормализиране на този процес.

Безалкохолен стеатохепатит

Добре известни рискови фактори за развитие на безалкохолен стеатохепатит (NASH) са затлъстяването и захарният диабет. В повечето проучвания 69 до 100 процента от пациентите с неалкохолен стеатохепатит са били със затлъстяване. И накрая, патологичният глюкозен толеранс е 34 до 75 процента. Златният стандарт за диагностициране на безалкохолен стеатохепатит е хистологичната оценка на чернодробна биопсия.

Резултатът от чернодробната хистология също може да се използва за изявления относно прогнозата и възможното развитие на цироза. Фиброзата се развива при около 30 до 50 процента от всички пациенти с NASH, а цирозата се развива при една шеста. Изследванията показват, че загубата на тегло също има положителен ефект върху хистологията на черния дроб. В същото време възпалителни промени се проявяват при малка част от пациентите. Това явление е показано по подобен начин по-рано след масивна загуба на тегло поради диета.

Бариатричната хирургия с регулируема стомашна лента изглежда полезна за тези промени. Тъй като кривата на теглото е по-малко стръмна и състоянията на малабсорбционен дефицит, като недохранване с протеини, отсъстват.

Тази умерена загуба на тегло вече има положителен ефект върху NASH, чернодробната инсулинова резистентност и хипергликемия едва наскоро може да се покаже с помощта на ЯМР и хиперинсулинемична, евгликемична скоба. Пациентите с наднормено тегло с нарушен глюкозен толеранс са изследвани спрямо нормална контролна група. Групата със затлъстяване показва както чернодробна, така и периферна инсулинова резистентност. И накрая, те също са свързани с повишено интрахепатално и повишено вътремиоцелуларно съдържание на липиди.

Загуба на тегло от около 8 kg доведе до нормализиране на плазмената глюкоза на гладно, производството на базална глюкоза и нормализирането на процентното потискане на производството на чернодробна глюкоза по време на хиперинсулинемичната, евгликемична скоба. Тези резултати са свързани със значително намаляване на интрахепаталното, но не и на интрамиоцелуларното съдържание на липиди. Мобилизирането на интрахепатални липиди може да доведе до обратимост на чернодробната IR. Независимо от промяна в периферната IR.

Обобщение на бариатричната хирургия

Като цяло бариатричната хирургия е много ефективен вариант при лечението на затлъстяване и свързаните с него усложнения.В опитни центрове различните бариатрични методи като регулируемата стомашна лента се извършват безопасно и с много нисък процент на усложнения. Този модел на изразена загуба на тегло показва обратимост на почти всички метаболитни промени, свързани със затлъстяването

Panagiotou OA, Markozannes G, Adam GP, Kowalski R, Gazula A, Di M, Bond DS, Ryder BA, Trikalinos TA. Сравнителна ефективност и безопасност на бариатричните процедури при пациенти, отговарящи на условията за Medicare: систематичен преглед. JAMA Surg. 2018 1 ноември; 153 (11): e183326. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3326. Epub 2018 21 ноември.