ASA и клопидогрел предпазват от мозъчен инфаркт съгласно жълтия списък на TIA
Двойното инхибиране на тромбоцитите с комбинацията от ацетилсалицилова киселина и клопидогрел предпазва от по-нататъшен мозъчен инфаркт след TIA по-добре от терапията само с един инхибитор на агрегацията на тромбоцитите. Германското общество по неврология би искало да коригира съответно насоките за вторична профилактика на инсулти и TIA.
След преходна исхемична атака (TIA) рискът от развитие на нов инсулт се увеличава значително. Наскоро беше публикувана практическа препоръка в British Medical Journal (BMJ) за намаляване на този риск: двойно инхибиране на тромбоцитите. Ако ацетилсалициловата киселина (ASA) и клопидогрел се прилагат заедно, скоростта на вторични исхемични инсулти след TIA или лек исхемичен мозъчен инфаркт намалява значително. Това е потвърдено от няколко проучвания и по-специално от проучване, публикувано през август 2018 г. (2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1800410).
Досега само един от двата инхибитора на тромбоцитната агрегация е даден в Германия като превантивна мярка. Германското общество за неврология (DGN) и Германското общество за инсулт (DSG) се присъединяват към наскоро публикуваните съвети на експерти в тази страна. Очаква се скоро тази иновация да бъде включена в насоките на DGN за вторична профилактика на инсулти.
Двойното инхибиране на тромбоцитите превъзхожда монотерапията
Двойното инхибиране на тромбоцитите от ASA и клопидогрел значително намалява степента на рецидиви на инсулт и мозъчни кръвоизливи в сравнение с монотерапията. „Тази комбинирана терапия трябва да се проведе най-малко 24 часа след появата на първите симптоми на инсулт и да продължи десет до 21 дни“, обяснява Professot Dr. Армин Грау, първи председател на DSG и директор на неврологичната клиника в клиниката в Лудвигсхафен. Ето как честотата на рецидиви след лек, временен инсулт е най-ефективна. Това се потвърждава и от проучване, публикувано в New England Journal of Medicine (NEJM). При това комбинираното лечение с ASA и клопидогрел беше рандомизирано и сравнено по контролиран начин с обичайната в момента монотерапия с ASA.
Резултати от проучването
В резултат на проучването комбинацията от ASA и клопидогрел превъзхожда монотерапията по отношение на предотвратяването на рецидив на последващ инсулт. Ползата от двойното инхибиране на тромбоцитите е толкова значителна, че проучването дори е прекратено по-рано. След като само 84% от първоначално препоръчаните субекти бяха включени, очевидното предимство на комбинираното инхибиране на тромбоцитната агрегация вече беше очевидно. В групата на верум, която е получавала ацетилсалицилова киселина и клопидогрел, само 121 от 2432 пациенти са претърпели голямо вторично исхемично събитие. За субектите, които са приемали аспирин и допълнителен плацебо препарат, това е 160 от 2449 пациенти. Това съответства на намаляване на риска със значителни 25%.
Клопидогрел и ацетилсалицилова киселина синергично повлияват съсирването на кръвта
Подобно на много експерти, авторите на изследването също предполагат, че ASA и клопидогрел имат допълващ ефект. Коагулационната система е възпрепятствана по различни начини. Ацетилсалициловата киселина инхибира главно синтеза на томбоксан в тромбоцитите. Тъй като клопидогрел също забавя агрегирането на тромбоцитите чрез P2Y12 рецепторния път, много вероятно е да се появи синергичен ефект. Това също би обяснило съответния нисък процент на вторични удари.
Рискът от инсулт след TIA е висок
TIA, известен също като миниинсулт, е краткосрочен исхемичен епизод, при който всички признаци и симптоми са напълно разрешени не по-късно от 24 часа след събитието. Пациентите са имали повече или по-малко късмет и могат да продължат живота си без остатъчно увреждане. Често обаче следва друго, далеч по-тежко исхемично събитие. Професор д-р Ханс-Кристоф Динер, говорител на пресата на DGN, знае високия риск от втори тежък инсулт при страдащите от ТИА. Diener казва: "Следователно превенцията е особено важна за тези пациенти, за които се предполага, че са се справили добре."
Нова препоръка трябва да бъде включена в насоките на DGN
Почти девет на всеки десет инсулта са с исхемичен произход. По този начин кръвоносен съд, снабдяващ мозъка, е стеснен тромботично или затворен тромбоемболичен. Последващото недостатъчно снабдяване на засегнатата мозъчна област с хранителни вещества и кислород води до типичните неврологични симптоми. Главоболие, световъртеж, речеви, зрителни и лицеви нарушения и парализа са само примери. Основната терапевтична цел е възможно най-бързото разрешаване на препятствието, водещо до недостатъчно снабдяване, и предотвратяване на по-нататъшни тромбоемболични събития. Според Diener, двойната агрегация на тромбоцитите с клопидогрел и ASA също трябва да бъде включена в актуализираната насока на DGN „Вторична профилактика на исхемичен инсулт и преходна исхемична атака“. „Междувременно следваме практическата препоръка на BMJ“, подчертава Динер.
Заключение
Директорът на неврологичната клиника в клиниката Лудвигсхафен е напълно убеден в двойното инхибиране на тромбоцитите. Грау каза: "На обикновен език това означава, че комбинираният прием на аспирин и клопидогрел може да предотврати значително повече вторични инсулти, с оправдани рискове като леко повишен риск от кървене.".