Анти-FXa (фактор на остатъчна активност Xa) Synevo Молдова
Главна информация и препоръки за извършване на теста
Нефракционираният хепарин (стандартен) и хепаринът с ниско молекулно тегло (LMWH) са антикоагуланти, използвани за лечение и профилактика на тромбоемболични заболявания. Необходимо е терапевтично проследяване поради индивидуалната вариабилност на отговора към лечението 4 .
▪ Нефракционираният хепарин е хетерогенна смес от гликозаминогликани, която се свързва с антитромбин чрез уникална пентазахаридна последователност и катализира инактивирането на тромбин, FXa и други фактори на съсирването. В допълнение, хепаринът се свързва с ендотелните клетки, макрофагите и редица плазмени протеини, явление, което допринася за вариабилността на антикоагулантния отговор при пациенти с тромбоемболично заболяване и за лабораторния феномен на "резистентност към хепарин". Също така, сложната кинетика на хепариновия клирънс води до нелинеен антикоагулантен отговор на терапевтичните дози хепарин, като интензивността и продължителността на ефекта се увеличават непропорционално с увеличаване на дозата 2. .
Рискът от кървене, свързан с лечението с хепарин, се увеличава с дозата и едновременното приложение на фибринолитични средства. Също така рискът от кръвоизлив е свързан с скорошна операция, травма, инвазивни процедури и съпътстващи хемостатични дефекти. Изследователите съобщават за връзка между приложената доза хепарин и ефективността и безопасността на лечението. Тъй като антикоагулантният отговор варира при всеки пациент, стандартната практика е да се наблюдава лечението с хепарин и да се коригират дозите въз основа на резултатите от тестовете за коагулация съгласно протокол 2. .
Лечението на венозна тромбоемболия е най-често срещаното състояние, при което се проследява лечението с хепарин. Препоръчва се мониторинг, за да се гарантира, че нивата на хепарин са в терапевтичния диапазон и, вероятно, да се сведе до минимум рискът от рецидив или удължаване на тромбозата. .
Когато се използват терапевтични дози хепарин, обичайният тест за проследяване на антикоагулантната активност на хепарин е aPTT. За проследяване на по-високи дози хепарин, използвани при перкутанна коронарна интервенция и кардиопулмонален байпас, се използва активирано време на съсирване (ACT), aPTT е почти некоагулируем в тези ситуации 2 .
Някои автори предполагат, че тестът срещу FXa би бил по-добър за проследяване на лечението с хепарин, но има малко клинични доказателства в подкрепа на това. Съвременните данни предполагат, че базираните на тегло стратегии за дозиране на хепарин биха били по-важни от лабораторното наблюдение при определяне на резултата от лечението с хепарин. .
Има някои ситуации, които усложняват използването на aPTT за наблюдение на лечението с хепарин.
Първа категория са факторите, които променят бионаличността на хепарин: старост, затлъстяване, промени в хепариновите свързващи протеини, чернодробни заболявания, бъбречни заболявания, "хепаринова резистентност" - термин, използван за описание на ситуацията, когато пациентите се нуждаят от необичайно високи дози хепарин за получаване на терапевтичен aPTT 1,2,4 .
Друга категория са факторите, които променят реакцията на aPTT към хепарин: повишени нива на FVIII и фибриноген, ниски нива на антитромбин, леко намаляване на няколко фактора на коагулация (като ранен стадий на коагулопатия на консумация, лечение с перорални антикоагуланти). ) 4 .
Последната категория е представена от състояния, свързани с продължителен aPTT при липса на лечение с хепарин: наличие на антикоагулантна лупус, дефицит на контактни фактори за коагулация .
Във всички тези случаи тестът срещу FXa може да е по-подходящ за наблюдение на лечението с хепарин.
▪ НМГ се получават от хепарин чрез химическа или ензимна деполимеризация. Различните LMWH, одобрени в САЩ, Канада и Европа, включват: далтепарин (Fragmin), еноксапарин натрий (Lovenox/Clexane), надропарин калций (Fraxiparin), тинзапарин (Innohep). Подобно на хепарина, LMWH произвежда основния антикоагулантен ефект чрез активиране на антитромбин. Те имат по-висока инхибиторна активност върху FXa, отколкото върху тромбина и се свързват по-малко с клетките и протеините от хепарина, като имат по-предсказуеми фармакокинетични и фармакодинамични свойства и по-дълъг полуживот и могат да се прилагат веднъж или два пъти на ден без антикоагулантно наблюдение.
Рутинно проследяване на лечението с НМГ не се препоръчва, но е необходимо при пациенти с бъбречно увреждане, като НМГ се елиминира от тялото главно чрез бъбреците и при състояния, при които нарушената бъбречна функция може да намали клирънса на НМГ, с увеличаване на концентрацията кръв и повишен риск от кървене 1. Мониторингът е показан и при бременни жени, затлъстели, много млади, възрастни пациенти, чиято фармакокинетика и обем на разпределение са различни от останалите здрави възрастни 1; 3; 4; 6. Мониторингът също е показан, когато не се получи очакваният отговор, например ако пациентът продължава да има тромбоза 3 .
aPTT не трябва да се използва за наблюдение на лечението с НМГ, тъй като те не променят значително aPTT, като препоръчителният тест е нивото на анти-FXa.
Съгласно насоките на ACCP за лечение с парентерални антикоагуланти, проследяването на нивата на анти-FXa се препоръчва само при бременни жени, лекувани с терапевтични дози LMWH. При пациенти със затлъстяване, лекувани профилактично или терапевтично с LMWH, се препоръчва да се дозират според теглото. При пациенти с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс 2 .
За проследяване на нефракциониран хепарин, нивото на анти-FXa трябва да се определи 6 часа след започване на терапията или корекция на дозата. Когато се използва за наблюдение на НМХ, събирането се извършва приблизително 3-4 часа след последната доза (след достигане на стабилно състояние, обикновено преди 3-тата доза), когато се очаква концентрацията на НМХ в кръвта да намалее или на най-високо ниво. Когато лекарят подозира необичайна скорост на клирънс на НМГ, може да се направи "произволен" тест (по всяко време) или дори преди следващата доза, когато се очаква концентрацията на хепарин да бъде на най-ниското ниво 1; 7 .
Обучение на пациента - не се изисква 5 .
Събран образец - кръвта ще дойде 5 .
Контейнер за прибиране на реколтата - вакуутан с 0.105M Na цитрат (натриев цитрат - кръвно съотношение = 1/9).
Налягането, което упражнява турникетът, трябва да бъде между стойността на систоличното налягане и това на диастолното налягане и не трябва да надвишава 1 минута. Ако венозната пункция е неуспешна, нов опит за същата вена може да се направи само след 10 минути. .
Количество реколта - колкото вакуумът позволява; за да се предотврати частичната коагулация на пробата, ще се осигури правилното смесване на кръвта с антикоагуланта чрез 5-6 леки инверсионни движения на епруветката 5 .
Причини за отхвърляне на доказателствата - вакутейнер, който не е пълен (поне 90%); хемолизирана или коагулирана кръвна проба; плазма, която не е била замразена в лабораторията 5 .
Необходима е обработка след прибиране на реколтата - пробата ще бъде центрофугирана за 15 минути при 2500 g (двойно центрофугиране за изчерпване на тромбоцитите 6), последвано незабавно от плазмено разделяне и замразяване; пробите, събрани извън лабораторията, ще бъдат транспортирани до контейнера, предназначен за замразени проби 5 .
Тествайте стабилността - отделената плазма е стабилна за 3 седмици при - 20 ° C; > 1 година при –70ºC 5 .
Метод - хромогенен 5 .
Тестът за анти-FXa хепарин се основава на способността на хепарина да инхибира FXa активността в реагента, който също съдържа излишък от антитромбин, така че хепаринът в пробата е агентът, който ограничава скоростта на инхибиране на FXa. Хепаринът в пробата инхибира ензимната трансформация на хромогенния субстрат от FXa. По този начин нивото на остатъчна активност на FXa е обратно пропорционално на концентрацията на хепарин в плазмата на пациента. Стандартните криви се създават, като се използват различни концентрации на хепарин и LMWH и се използват за изчисляване на плазмената концентрация на пациента 4; 5 .
Изразяване на резултатите - в U/mL.
Референтни стойности
Терапевтичният интервал зависи от прилагания препарат:
- за стандартен хепарин: 0,3-0,7 U/mL
- за Fraxiparin: 0,5-1,2 U/mL (след 2-4 дни от започване на терапията и 3 часа след последната доза);
* профилактична цел: 0,1-0,4 U/mL
* лечебна цел: 0,4-1,1 U/mL (3-4 часа след последната доза) 5 .
Ръководството за ACCP за лечение на венозна тромбоемболия с различни препарати за LMWH препоръчва следните терапевтични интервали:
-еноксапарин или надропарин, прилагани два пъти дневно: 0,6-1 U/ml;
-еноксапарин, прилаган веднъж дневно:> 1 U/ml;
-тинзапарин, прилаган веднъж дневно: 0,85 U/mL;
-надропарин, прилаган веднъж дневно: 1,3 U/ml;
-далтепарин, прилаган веднъж дневно: 1,05 U/mL 2 .
Тълкуване на резултатите
По принцип, ако концентрациите са в терапевтични граници и пациентът няма усложнения, дозата се счита за подходяща.
Ако концентрацията на анти-FXa е повишена, тогава пациентът може да получи предозиране или да не приеме лекарството с очакваната скорост и може да има риск от кървене.
Ако концентрацията на анти-FXa е под терапевтичното ниво, може да се наложи да се увеличи дозата на хепарин.
Ако пациентът не приема хепарин, концентрацията на анти-FXa трябва да бъде нула или неоткриваема 1 .
Граници и смущения
Резултатите, получени от различни лаборатории, може да не са сравними и повторението на теста трябва да се извърши в същата лаборатория 1 .
По време на замразяване-размразяване остатъчните тромбоцити освобождават тромбоцитния фактор 4 и могат да причинят фалшиво ниски нива на хепарин 6. .
Много ниски нива на ендогенни ATIII могат да доведат до фалшиво ниски резултати 6 .
Много рядко антителата срещу говежди FX и ATIII могат да повлияят на тест 6 .
Липемия, жълтеница и хемолиза могат да попречат на хромогенното откриване и да доведат до неправилни резултати 6 .
1. Американска асоциация за клинична химия. Хепарин Анти-Ха. www.labtestonline.org. 2011. Ref Тип: Интернет комуникация.
2. Hirsh J, Bauer K, Jacobson A, Donati M, Gould M, Sanana M, Weity J, „Парентерални антикоагуланти - Американски колеж на гръдните лекари Насочени на доказателства насоки за клинична практика (8-мо издание),„ Ракла. 2008; 133: 160S-198S.
3. Хофман М, „Хепарини: клинична употреба и лабораторно наблюдение“, Лабораторна медицина, 2010; 41 (10): 621-626
4. Лабораторна корпорация на Америка. Справочник на услугите и тълкувателно ръководство. "Хепарин Анти-Ха". www.labcorp.com. 2011. Ref Тип: Интернет комуникация.
5. Лаборатория Синево. Конкретни препратки към използваната технология на работа, 2011 г. Тип на справка: Каталог.
6. Клиника Майо, Медицински лаборатории Майо. Справочни лабораторни услуги за здравни организации. "Хепаринов анти-Xa анализ, плазма". www.mayomedicallaboratories.com. 2011. Ref Тип: Интернет комуникация.
7. Роналд Ригън UCLA медицински център. Програма и насоки за управление на антикоагулантите. medres.med.ucla.edu. 2008. Ref Тип: Интернет комуникация.
8. Shapiro N, Kominiarek M, Nutescu E, Chevalier A, Hibbard J, „Дозиране и мониторинг на хепарин с ниско молекулно тегло при бременност с висок риск“, Фармакотерапия. 2011; 31 (7): 678-685.