37 Хъркащ със затлъстяване и сънливост през деня - Медицинска асоциация на Северен Рейн
Допълнителна информация и диференциална диагностика за заверения доклад за случая "Хъркащ със затлъстяване с дневна сънливост"
от Томас Херинг
Общ преглед на съдържанието
Общ
Настоящият доклад за случая се занимава с диагностиката на синдрома на обструктивната сънна апнея (OSAS).
Свързаните със съня дихателни нарушения се разделят на синдром на обструктивна сънна апнея (G47.31) и централни дихателни нарушения (ICD-10 код G47.30). Общото за нарушенията е периодичното или периодично намаляване на вентилацията или газообмена: Редовното дишане се намалява или прекъсва, така че поглъщането на кислород или отделянето на CO2 се ограничава или нарушава.
Синдромът на обструктивната сънна апнея, който е на преден план епидемиологично, се характеризира с ограничаване на потока или прекъсване на потока на дихателните пътища в областта на гърлото. Стесняването на гърлото по време на сън - смукателното налягане при вдишване води до намаляване на лумена на структурите на гърлото - води до частичен или пълен колапс.
Централните дихателни нарушения се характеризират с периодично или периодично намаляване на централната нервна активност в дихателния център на продълговатия мозък. Вдъхновяващи импулси към Nn. phrenici са намалени или липсват. Последователният обмен на газ е нарушен поради липсата на вентилация.
Най-важният представител на централните дихателни нарушения е така нареченото дишане на Чейн Стокс при тежка сърдечна недостатъчност.
етиология
За синдрома на обструктивна сънна апнея затлъстяването с натрупване на мастна тъкан в гърлото и гърлото е най-важният предразполагащ фактор.
В допълнение, увеличаването на възрастта, мъжкият пол и краниофациалната („ретрогнация“) се считат за основните причини.
Основната причина за централните нарушения на дишането, свързани със съня, е тежка сърдечна недостатъчност.
Освен това има по-рядко срещани, отчасти вродени, нервно-мускулни причини. Когато сърдечната мощност е намалена, каротидното тяло получава периодично неадекватни сигнали за рН, насищане с кислород и наситеност на СО2 в артериалната кръв. Контролът на дихателния център в продълговатия мозък периодично се намалява/прекъсва последователно.
Епидемиология
При синдром на обструктивна сънна апнея около 2 до 4 процента от възрастното население се считат за случаи, които се нуждаят от лечение.
Няма надеждна информация за епидемиологията на централните дихателни нарушения. При пациенти със систолна сърдечна недостатъчност обаче появата на централна сънна апнея с дишане на Cheyne-Stokes се съобщава при до 50% от пациентите.
Диагноза
анамнес
Хъркането, периодичното дишане по време на сън и липсата на спокоен сън/сънливост през деня са най-важните анамнестични характеристики на свързаните със съня дихателни нарушения. Дългосрочното измерване на кръвното налягане показва липсата на бавен спад на кръвното налягане през нощта (липсва "сутрешно потапяне").
Използването на въпросници за пациенти се утвърди за стандартизираното отчитане на сънливостта през деня. Така наречената скала за сънливост на Epworth се използва най-често.
Най-важните диференциални диагнози за повишена дневна сънливост са депресия или съпътстващи неврологични разстройства като периодични движения на краката по време на сън (PLMS)
Клиничен преглед
Често се срещат затлъстяването и особено увеличаването на съхранението на мазнини в свързаната със затлъстяването мастна тъкан в областта на главата и шията („голям размер на яката“). Инспекцията на Земята на Шлундес често разкрива това, което е известно като "лента": гънка на тъканта в областта на задната стена на гърлото във видимата област. Разширението и възпалението на сливиците са по-рядко срещани.
Апаратна диагностика
Полиграфията с шестканални системи се счита за стандарт за амбулаторно потвърждаване на диагнозата в случаите на съмнения, свързани със съня, свързани с дихателни нарушения. Записват се следното: дихателен поток, шум от хъркане, насищане с кислород и сърдечна честота, както и дихателното усилие на гръдния кош и корема.
Кардиореспираторната полисомнография е стандарт за потвърждаване на диагнозата. В центъра за медицина на съня, в допълнение към параметрите на полиграфията, споменати по-горе, параметрите за запис на съня (EEG/EMG), както и EMG на крайниците и EKG се получават под наблюдение.
Илюстрацията на доклада за случая показва типичен пример за синдром на обструктивна сънна апнея (представителен откъс от около 20 минути запис). В настоящия случай липсата на дихателен поток е характерна на интервали от приблизително всяка минута. Насищането на кислород намалява последователно (SA02). Периодичната хипоксемия и ацидоза представляват стимул за събуждане, който впоследствие предизвиква няколко вдишвания с намаляваща дълбочина на дишането преди да настъпи друга дихателна пауза (апнея), така че процесът да се повтаря периодично. С настоящата OSAS може да се види, че усилията за дишане са налице, но поради решението в областта на гърлото те не преобладават.
терапия
Основната цел на терапията е да се възстанови непрекъснатото, редовно дишане. Това ще намали сърдечно-съдовия риск, свързан с периодична хипоксия. По-специално обаче цикличната последователност на етапите на съня с подходящи пропорции на дълбок сън и REM сън може да бъде възстановена и спокойствието на съня може да бъде нормализирано. Съответно, сънливостта през деня, причинена от нарушения на дишането, свързани със съня, може да бъде предотвратена. Рискът от инциденти може да бъде намален или елиминиран.
Дългосрочно трайно намаляване/нормализиране на теглото трябва да се изисква при всички пациенти с OSAS, които са със затлъстяване. В повечето случаи това може значително да намали тежестта или, ако теглото се нормализира, синдромът на обструктивната сънна апнея може да бъде напълно елиминиран. Тогава терапията вече не е необходима.
CPAP терапията е най-разпространеният и най-често използваният най-безопасен метод за коригиране на стесняването на гърлото при синдром на обструктивна сънна апнея.
През нощта въздухът за дишане се поставя под леко положително налягане чрез маска (обикновено само назална маска). По този начин се осъществява така наречената „пневматична шина“: луменът на дихателните пътища е отворен през цялото време на дихателния цикъл и дишането може да се колебае свободно за вдишване и издишване.
По-ниски степени на тежест/тежест, където хъркането е на преден план, са възможни при използване на шини на долната челюст. Горната и долната челюст се фиксират механично с помощта на ухапващи блокове с аванс на долната челюст от около 0,5-1 cm. Този напредък позволява "изместване напред" на основата на езика и по този начин разширяване на гърлото и отваряне на дихателните пътища. Необходимо е непокътнато съзъбие.
Хирургичната терапия се разглежда изключително рядко - с изключение на случаите, в които основният тонзилит е флориден и изисква операция. По-специално хирургичните корекции на лицевия скелет при ретрогнати са абсолютно изключение.
Не се предлага лекарствена терапия
прогноза
Нелекуваните пациенти с умерен до тежък обструктивен синдром на сънна апнея имат приблизително удвоен риск от смърт в сравнение с пациентите, получаващи CPAP терапия.
Фокусът е върху причините за смърт поради сърдечно-съдови заболявания (инфаркт и инсулт).
Източници и допълнително четене
Германско общество за изследвания на съня и медицина на съня (DGSM) (2009). „S3 насоки за неспокоен сън/нарушения на съня.“ Сомнология 13: 4-160.
Happe, S. и B. W. Walther (2009). Медицина на съня на практика: Международната класификация на нарушенията на съня в докладите за случаи, публикувана в Medizin Verlag.
Machado, М. С., W. M. Vollmer, et al. (2010). "CPAP и оцеляване при умерен до тежък обструктивен синдром на сънната апнея и хипоксемична ХОББ." Eur Respir J 35 (1): 132-137.
Tuomilehto, H.P., J.M. Seppa, et al. (2009). "Намеса в начина на живот с намаляване на теглото: лечение от първа линия при лека обструктивна сънна апнея." Am J Respir Crit Care Med 179 (4): 320-327.
Martinez-Garcia, M.A., J.J. Soler-Cataluna, et al. (2009). "Непрекъснатото лечение с положително налягане в дихателните пътища намалява смъртността при пациенти с исхемичен инсулт и обструктивна сънна апнея: 5-годишно последващо проучване." Am J Respir Crit Care Med 180 (1): 36-41.
Foster, G. D., K. E. Borradaile, et al. (2009). „Рандомизирано проучване за ефекта от загубата на тегло върху обструктивната сънна апнея сред пациенти със затлъстяване с диабет тип 2: проучването Sleep AHEAD.“ Arch Intern Med 169 (17): 1619-1626.