1. Обща информация
Клон/адрес 24 часова грижа дневна ставка Тип договор дневна грижа почасова ставка доставчик на услуги 1. Обща информация Лице за контакт Име: Име: Дата на раждане: Улица: Домашен номер: Пощенски код: Град: Телефонен номер: Мобилен номер: E-mail адрес: Връзка между пациент и лице за контакт: Информация за лицето, което се нуждае от помощ/Фамилия на пациентите: Име: Дата на раждане: Улица: Номер на къща: Пощенски код: Град: Телефонен номер: Мобилен номер: Тегло: Височина: Пациентът живее ли сам? Въпросник, считано от: 25.06.2015 г., страница 1 от 9
Болести Сърдечни заболявания Болести на червата Остеопороза Инконтиненция Високо кръвно налягане Рак Болест Паркинсонова болест Anus Praeter (Изкуствен хорнен бронхит Болести на очите Множествена склероза Анус на червата) и Белодробни болести Инсулт Депресия Инсулин Pl. (Apoplex) Начало деменция Чернодробни заболявания Ревматизъм Деменция Бъбречни заболявания Артроза Алергии Нива на грижа Няма: Ако отговорът е да, който: 0. 1. 2. 3. Изисква се: 0. 1. 2. 3. Услугата за грижи се извършва напр. В момента услуга за грижи? да не Ако отговорът е да, колко често всеки ден: Какви дейности извършва сестринската служба: Трябва ли сестринската служба да продължи да се използва: да не Проблеми в комуникацията Език: няма умерени масивни проблеми Слух: няма умерени големи проблеми Зрение: няма умерени масивни проблеми Слухов апарат: да не очила: да не Въпросник, статус: 25.06.2015 стр. 2 от 9
Проблеми в ориентацията Временно: без масивни проблеми на моменти Локални: без масивни проблеми на моменти Лични: без масивни проблеми на моменти Движение независимо с опора най-вече в инвалидна количка Помощни средства: Изкачване на стълби независимо с поддръжка не е възможно Помощни средства: прехвърляне на легло/инвалидна количка независимо помага при напълно нуждаеща се от помощ прикована на легло/без трансфер помощни средства поддръжка легло антидекубитален матрак инвалидна количка ролатор къпане/душ самостоятелно се нуждае от помощ изцяло нуждаеща се от помощни средства: грижа за тялото лице грижа за устната кухина/протези горна част на тялото седалище/крака интимна грижа гребен коса/измиване бръснене грижа за ръцете педикюр самостоятелно частично с пълен независим дял подкрепа изисква анкета, към: .2015 Страница 3 от 9
Контрол на урината континент частично инконтинент (напр. През нощта) инконтинент помага защитни панталони шаблони бутилка урина катетър комод стол стол контрол континент частично неконтинентен (напр. През нощта) инконтинент помага помощни панталони шаблони комод стол Преобличане/събличане самостоятелно се нуждае от помощ изцяло нуждаеща се от помощ (напр. При рязане) напълно нуждаеща се от помощ Нарушения на дъвчене и преглъщане без нарушения назогастрална сонда хранене въздържание пиене диета няма, ако е така, което: заспиване/задържане на сън няма проблеми спорадични нарушения сън-събуждане ритъм нарушен Колко често пациентът става всяка вечер: 1 пъти 2-3 пъти повече от 3 пъти пациентът хапчета за сън? да не въпросник, считано от: 25.06.2015 стр. 4 от 9
Текущи терапии няма физиотерапия логопедична терапия психотерапия химиотерапия стоматотерапия друго Какво е естеството и характера на пациента? (кратко описание) Въпросник, считано от: 25.06.2015 г., стр. 5 от 9
2. Изисквания към персонала и рамкови условия Изисквания към персонала Пол Жена Мъж без предпочитание Възраст (в години) 20-30 30-40 40-50 над 50 години без предпочитание Езикови умения 1 (много добър) 2 (добър) 3 (задоволителен) Шофьорска книжка да, с шофьорски опит не Какви очаквания и идеи имате от нашите служители? Общи условия Местоположение Малък град Голям град (централен) Голям град (отдалечен) Село Селски Жилищна ситуация Еднофамилна къща Многофамилна къща Апартамент Друго: Пазаруване (пеша) около 10 мин. около 20 минути приблизително 40 минути 1 час по-дълъг от 1 час Коментари: Оборудване на стаята за служителя собствена баня легло маса шкаф радио ТВ Интернет Коментари: въпросник, към: 25.06.2015 стр. 6 от 9
Допълнителни изисквания Домашни любимци няма Ако да, за кои трябва да се погрижат домашните любимци: да според изискванията не Трябва ли да се поемат малки работи по градинарството: няма Ако да, кои: домакинство винаги от време на време не гладене от време на време няма придружаване на посещения при лекар от време на време на не пазаруване/готвене/приготвяне на храна от време на време не любими храни и напитки: Има ли домашна помощ? Не Ако да, колко често се използва? От каква друга помощ се нуждае пациентът в домакинството: Потвърждавам, че горната информация е вярна и пълна, доколкото ми е известно. Дата, подпис на въпросника, към: 25.06.2015 г. Страница 7 от 9
3. Структура на деня: Събудете се сутрин, оставете си да спите. Баня/душ: седмично сутрин, обед, следобед, вечер, през нощта
Друг въпросник, считано от: 25.06.2015 г., страница 9 от 9