Жълтеница през първия месец от живота - често срещан факт или медицинско предизвикателство
Жълтеница през първия месец от живота - прост факт или медицинско предизвикателство
Първо публикувано: 8 януари 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
През първия месец от живота жълтеницата е най-честият признак за лекаря, който отговаря за медицинското обслужване на новороденото. Физиологичната жълтеница е диагноза на изключване, поставена след внимателна оценка на пациента, която изключва други причини за жълтеница, като хемолиза, инфекция и метаболитни заболявания. Пиковото ниво на индиректен билирубин може да бъде по-високо в случай на кърмените бебета в сравнение с тези, които се хранят с адаптирано мляко. Цели. Целта на настоящото проучване е да се изчисли разпространението на физиологична и продължителна жълтеница през първия месец от живота, да се идентифицират честотата на основните причини за жълтеница и начинът, по който този синдром корелира с пола, гестационната възраст, храненето, фототерапията и продължителността . Материали и методи. Ретроспективното проучване е осъществено между януари 2015 г. - януари 2016 г. и включва 78 бебета, родени през този период и диагностицирани с жълтеница през първия месец от живота. Резултати и заключения. Жълтеницата е по-често свързана с женския пол, гестационната възраст и кърменето, но връзката между нейната продължителност и тези параметри няма статистическа значимост. Въпреки това, това беше значително свързано с изоимунизация и с фототерапия.
Обобщение
През първия месец от живота жълтеницата е най-честият признак в грижите на лекаря, който се грижи за новороденото. Жълтото оцветяване на кожата и лигавиците се определя от повишаването на концентрацията на индиректен серумен билирубин и в повечето случаи е преходно явление. Засяга около 50% от доносените новородени и около 80% от недоносените, обикновено през първите 2-4 дни след раждането (1). Почти всяко новородено развива индиректни стойности на билирубин, надвишаващи 1,8 mg/dl през първата седмица от живота, а жълтеница се проявява клинично при серумни стойности на билирубин над 5 mg/dl.
С течение на времето множество епидемиологични проучвания показват различни случаи на този синдром. През 1986 г. Maisels и Gifford идентифицират 6,1% от новородените със серумни нива на билирубин над 12,9 mg/dl (2). В проучване от 2003 г. в САЩ, 4,3% от 47 801 деца са имали стойности, които изискват фототерапия, според насоките на Американската академия по педиатрия (3). Доказано е също така, че в някои развиващи се страни честотата на тежка неонатална жълтеница може да бъде до 100 пъти по-висока, отколкото в по-развитите страни (4) .
Цифрите, показващи честотата на жълтеница в неонаталния период, също варират в зависимост от етническата принадлежност и географския район. Например гърците, живеещи в Гърция, имат по-висока честота от гръцките потомци, живеещи в чужбина. Също така, тези, които живеят на голяма надморска височина, са по-често засегнати. По този начин, проучване от 1984 г. показва, че 32,7% от децата с хипербилирубинемия над 12 mg/dl са били на 3100 м надморска височина (5) .
Богатство от изследвания също съобщава за различия в честотата, свързани с гестационната възраст. Проучване в Турция установи значителна жълтеница при 10,5% от доносените новородени и 25,3% от недоносените бебета (6). Значителната жълтеница е определена според гестационната и хронологичната възраст, със стойности от 14 mg/dl на 4 дни от живота при недоносени деца и 17 mg/dl при недоносени деца.
Що се отнася до секса, рискът от развитие на значителна неонатална жълтеница е по-висок при новородените мъже. Изглежда, че това не е свързано със скоростта на производство на билирубин, която е сходна при жените.
Жълтеницата в неонаталния период се основава на два патофизиологични процеса (7). Процесът на хемолиза при новородени е често срещана причина. Въпреки това, много новородени стават жълтени поради незрялостта на метаболизма на билирубина, без да свързват признаци на хемолиза. В сравнение с възрастните, новородените имат 2-3 пъти по-висока скорост на производство на билирубин (6-10 mg/kg/24 часа в сравнение с 3 mg/kg/24 часа). Това увеличено производство се причинява от увеличена маса на еритроцитите (също се посочва от по-високия хематокрит) и от съкращаване на техния живот до 70-90 дни, в сравнение със 120 дни, което е продължителността на живота на еритроцитите при възрастни (8) .
От друга страна, намаленият екскреторен капацитет на черния дроб се основава както на ниската концентрация на лигандин в хепатоцитите, така и на намалената активност на глюкуронил-трансферазата, ензим, участващ в процеса на конюгиране на билирубина.
От гледна точка на клиничната оценка, жълтеница на новороденото се появява на втория или третия ден от живота. Когато е видимо от първия ден, е необходимо да се проучи случаят, тъй като е малко вероятно да е физиологична жълтеница. Също така е необходимо да продължите да наблюдавате тези, които имат жълтеница след 3-4 дни. При деца, които продължават да имат жълтеница след 1-2 седмици, се препоръчва да се проверят резултатите от скрининга за галактоземия и хипотиреоидизъм, да се изследва фамилната медицинска история, да се оцени кривата на растеж на детето, появата на изпражнения и урина, да се оцени възможността и диетата към гърдите.
По този начин физиологичната жълтеница е диагноза на изключване, установена след внимателна оценка на пациента и отстраняване на други причини за жълтеница, като: хемолиза, инфекции или метаболитни заболявания. Този тип жълтеница включва пиково ниво на билирубин от не повече от 12 mg/dl на третия ден от живота при доносени бебета и до 15 mg/dl на петия ден от живота при недоносени бебета. Пикът на индиректния билирубин може да бъде по-висок при кърмачета, кърмещи, отколкото при тези, които получават адаптирано мляко (15-17 mg/dl в сравнение с 12 mg/dl), и това се дължи и на намаления прием на течности. до първия (8) .
Ако няма доказан процес на хемолиза, жълтеницата на естествено хранените бебета се причинява от повишаване, рядко над 20 mg/dl, на серумното ниво на индиректния билирубин през първите две седмици от живота. Прекратяването на кърменето намалява серумните стойности за 1-2 дни и те не се увеличават значително в случай на последващо възобновяване на кърменето (8). Точният механизъм на този вид жълтеница все още не е установен. От една страна, действието на бета-глюкуронидаза, присъстваща в майчиното мляко и отговорно за повишаването на индиректния билирубин чрез процеса на деконюгация на билирубин, е инкриминирано. От друга страна, редица проучвания посочват, че продължителната жълтеница при кърмените бебета е по-скоро следствие от повишената абсорбция на билирубин, отколкото от излишната продукция (9,10). .
Изследването има за цел да установи тежестта на физиологичната и продължителна жълтеница през първия месец от живота, да идентифицира основните причини и тяхната честота, както и връзката им с пола, гестационната възраст, вида на диетата, прилаганите терапевтични мерки (фототерапия) и продължителността.
Ретроспективното проучване, проведено между януари 2015 г. и януари 2016 г., включва група от 78 бебета с жълтеница, родени през този период и регистрирани в кабинета по семейна медицина. Всички те идват от градските райони и ние използвахме, за да проучим предложените цели билетите за освобождаване от бременност и изготвените на ниво кабинет листове за наблюдение.
Ние записахме от досиетата, направени в родилния дом, датата на раждане, гестационната възраст, наличието на изоимунизация, стойностите на общия билирубин и неговите фракции, както и дали е извършена или не фототерапия. Ние допълнихме тези данни с тези, записани в листовете за наблюдение по време на прегледите за оценка, съответно клиничния преглед, антропометрични и анамнестични данни, имащи отношение към субекта, като вид на получената диета - кърма, адаптирано мляко или смесена диета и продължителност на жълтеница.
Както бе споменато, изследваната група включваше 78 деца: 41 момичета (52,6%) и 37 момчета (47,4%), съотношение на пола 1,1/1. Възрастта на пациентите варира от 3 седмици до 1 година, със значително по-висока средна стойност при жените (6,95 срещу 5,17 месеца; p = 0,041), а в таблица 1 са показани средните стойности на възрастта на тези деца.
Таблица 2 показва средните стойности на гестационната възраст, които варират от 34 до 40 седмици, регистрирайки значително по-висока средна стойност при жените, 38,70 срещу 38,05 седмици; р = 0,041). От 78 бебета с жълтеница, 13 са недоносени (16,66%), 10 случая (12,82%) са момичета.
По отношение на изоимунизацията, в изследваната група тя е присъствала в 15 случая (19,23%), от които 8 са имали Rh несъвместимост (10,25%) и 7 несъвместимост в системата ABO (8,97%). 16,2% от момчетата (Rh несъвместимост преобладава - 10,8%) и 22% от момичетата (ABO несъвместимост - преобладават 12,1%) показват Rh/ABO несъвместимост, но процентните разлики не са статистически значими (Chi-Square = 0,52; df = 1; p = 0,471).
Необходимостта от използване на фототерапия е решение, адаптирано към всеки отделен случай и което се влияе от гестационната възраст, теглото, клиничния вид и етиологията на хипербилирубинемията. Той се използва по-рядко при доносени новородени, с по-нисък риск от ядрена жълтеница и по-запазен за недоносени новородени. В изследваната група 18 новородени са се възползвали от фототерапия, съответно 23%, значително повече момичета (31,7% срещу 13,5%; Chi-Square = 3,58; df = 1; p = 0,05).
Проучихме дела на естественото хранене, предвид връзката му с някои случаи на продължителна жълтеница. По този начин регистрирахме 46 бебета, хранени по естествен начин (58,97%), 5 хранени изкуствено (6,41%) и 27 със смесено хранене (34,61%). При момчетата процентът на случаите с естествена храна е малко по-висок, без статистическа значимост (62,2% срещу 56,1%; Chi-Square = 0,97; df = 1; p = 0,756).
От 78-те бебета, които са имали жълтеница в неонаталния период, 50 (64,1%) са имали продължителност на жълтеница 3-5 дни, като по този начин са етикетирани като физиологична жълтеница. Продължителност от 10-14 дни е регистрирана в 16 случая, съответно 20,51%, от 3 седмици в 7 случая - 8,97%, а в 4 случая (6,41%) продължителността на жълтеница достига и/или надвишава месец.
Също така продължителността на жълтеница е била по-голяма от 3 седмици при жените - различно от данните в литературата, което показва значително по-висок дял при мъжете - но процентните разлики не са били статистически значими в сравнение с мъжете ( Chi-Square = 0,37; df = 1; p = 0,541).
При изследваните казуси жълтеница се свързва главно с женски пол, недоносеност и естествена диета, но продължителността на жълтеница не показва значителни разлики в зависимост от пола, гестационната възраст или диетата (p> 0,05).
Продължителността на жълтеница е значително по-голяма при Rh/ABO несъвместимост (p = 0,001) и при фототерапия (p = 0,001).
За разлика от данните, открити в литературата, ние установихме в изследваната група новородени с жълтеница в неонаталния период по-висок дял на жените (52,6%), което отчасти се обяснява с по-високата честота на недоносените сред тях 16,66% преждевременно, 12,82% са момичета).
Не регистрирахме през тази година на изследване новородени с жълтеница, причинени от метаболитни заболявания, хемолиза или инфекции, като всички случаи са обозначени или като физиологична жълтеница, или като жълтеница поради Rh/ABO несъвместимост или при естествено хранени деца.
Продължителността на жълтеница варира от 3-4 дни до 6 седмици (четири деца с продължителна жълтеница в продължение на един месец) и не показва значителни разлики според пола, гестационната възраст или диетата (p> 0,05).
Продължителността на жълтеница е значително по-голяма в случаите на Rh/ABO несъвместимост (p = 0,001) и в случаите с фототерапия (p = 0,001).