Здравноосигурителната компания за затлъстяване трябва да покрие разходите за операция за отслабване SG Regensburg

(6.3.17) Ако операция на стомашен ръкав за намаляване на теглото (бариатрична операция) се препоръчва от лекар за жена със силно затлъстяване след неуспешно прилагане на консервативни мерки за намаляване на теглото и тази операция не е изключена от каталога на задължителните здравноосигурителни обезщетения от Съвместния федерален комитет (GBA) Вашата задължителна здравна застраховка ще покрие разходите за операцията. От индекса на телесна маса над 50 kg/m² има абсолютна индикация за такава бариатрична операция (Социален съд Регенсбург, решение от 13 октомври 2016 г. - S 2 KR 562/15).

трябва
Анотация:

Специална особеност на случая е, че подсъдимата здравна застраховка също предполага, че степента на затлъстяване III има стойност на заболяването, тоест жената трябва да се разглежда като патологично наднормено тегло (някои застрахователни компании вече не считат тежкото затлъстяване като заболяване). Въпросът тук (само) беше дали консервативните опции (диета, повишено упражнение и т.н.) са изчерпани. Това беше потвърдено както от лекуващите лекари, така и от медицинските експерти.

тенор

I. С отмяна на решението от 29 юни 2015 г. под формата на решение за възражение от 12 ноември 2015 г., на ответника (задължително здравно осигуряване) се разпорежда да покрие разходите за минимално инвазивна хирургична операция със затлъстяване.

II. Ответникът трябва да възстанови на ищеца необходимите му извънсъдебни разноски.

Нарушение

Спорно е между страните дали ищецът има право на поемане на разходи за хирургическа операция при затлъстяване.

Ищецът, роден на 13 декември 1981 г., е застрахован срещу болест при ответника. Кандидатът е със затлъстяване per magna des III степен. Индексът на телесна маса (ИТМ) на жалбоподателя е около 60 kg/m² през последните две години. В резултат на Adiposidas, който съществува от много години, ищецът страда от вторични заболявания. Ищецът е ф. а. а Високо кръвно налягане, захарен диабет тип II, нарушение на липидния метаболизъм, както и оплаквания от гръбначния стълб и колянната става, причинени от прекомерна употреба пред.

В писмо от 6 май 2015 г. жалбоподателят подава заявление за възстановяване на разходите за бариатрична операция. От страна на Dr. D. vom в A-Stadt това приложение беше подкрепено и поемането на разходи за a Операция на стомашния ръкав за кандидата счете за необходимо. Той заяви, че според наличната в момента литература, ако ИТМ> 60 kg/m² е налице, не се очаква съответно влияние върху теглото дори при мултимодална терапия. Въз основа на представените от него документи, д-р. Г. приема, че няма противопоказания за исканата процедура. Семейният лекар на жалбоподателя също одобри исканата мярка (вж. Удостоверение от 26 април 2015 г.). Той посочи, че ищцата е била със затлъстяване от ранната си младост и че в хода на живота си е преминала през много диети и програми за отслабване със и без придружител.

Находка от Dipl.-Psych. W. от 06.05.2015г. Интернистът и диетолог д-р. М. изрази своята подкрепа (вж. Писмо от 15 април 2015 г.). Д-р Представени бяха лабораторни стойности на М., включително доклад на лекаря. В допълнение към други медицински документи, на подсъдимия е представен протокол за упражнения и хранене.

Медицинската служба на здравното осигуряване (MDK) излезе с изявление. Това заяви, че заявителят е бил със затлъстяване със стойност на заболяването утвърдено. MDK продължи да разглежда възможностите за консервативна терапия като обещаващи. Противопоказанията в ендокринологичната област също трябва да бъдат изяснени. Ответницата се позовава на това, когато е подала исковата молба за обезщетения с решение от 29 юни 2015 г. отказа. Тя смята, че не всички мерки или не всички разследвания са приключили.

Ищецът възрази срещу това с писмо от 13 юли 2015 г. Срещу отхвърлянето на ползите, Dr. Г. с писмо от 14.07.2015г. Накрая беше представен докладът на MDK от 14 октомври 2015 г. Съгласно това последователното прилагане на мултимодална програма за консервативна терапия под медицинско наблюдение не може да бъде разпознато по хронологично съседен начин от съществуващата документация. Препоръчва се продължаването и завършването на вече започналата консервативна терапия.

Впоследствие възражението беше обосновано от факта, че е налице основно указание за предложената мярка.

С решение от 12 ноември 2015 г. възражението е отхвърлено като неоснователно. Причините обясняват предпоставките за оперативна интервенция като косвена мярка за лечение, по-специално факта, че всички хирургични мерки при затлъстяване изискват специална обосновка, тъй като те се намесват във функционално непокътнат орган. В този контекст - на критериите за приемане на необходимата крайна ситуация - по-специално е отказано използването на консервативни възможности за лечение от ищеца. Необходимото прилагане на хранителна терапия, упражнения и поведенческа терапия не се счита за изпълнено.

Решителният орган за възражения се обърна срещу предположението на д-р. Г. Че ИТМ е основна индикация за исканата мярка. Тя посочи, че в насоката "Превенция и терапия на затлъстяването" от април 2014 г. се дава само доказателство степен 0 за връзката между височината на ИТМ и първичната индикация (без предишни консервативни мерки). По специалния коментар на Германското дружество по хранителна медицина (DGEM) e. V. за първичната индикация в v. G. Насоки бяха посочени. Досега не е имало преценка на BSG, според която границата на ИТМ да се спазва при оценяване на хирургични мерки при затлъстяване, чието превишаване би могло да анулира оценката по отношение на положението на ултима съотношение.

Искът от 14 ноември 2015 г. е насочен срещу това.

Съдът получи доклади от д-р. C. и от Dipl.- Psych. У. поиска.

От името на съда д-р. Д. възстанови експертното си становище от 07.07.2016 г. след разглеждане на жалбоподателя. The Медицинските експерти стигнаха до заключението, че консервативните терапевтични мерки и програмата за мултимодално затлъстяване са изчерпани докрай. Има и основна индикация. Няма противопоказания за бариатрична хирургия. Оперативният риск е допустим и кандидатът е силно мотивиран.

Ищецът е на мнение, че нехирургичните терапии очевидно не са нито налични, нито обещаващи. Разглежданата операция очевидно представлява крайното съотношение.Направени са насоки за оценка на медицинското обслужване на Централната асоциация на здравноосигурителните фондове (MDS). Според ищеца има основно указание съгласно S3 насоката „Хирургия на затлъстяването“ (2010) и съгласно S3 насоката „Превенция и терапия на затлъстяването“ от 2014 г. Този случай се дължи само на ищеца от настоящия ИТМ се приема. По по-нататъшни причини се прави позоваване на преглед на съдебната практика с решения на първа и втора инстанция.

В кратка справка от 14 ноември 2015 г. заявителят поиска:

  1. Решението на ответника от 29 юни 2015 г. под формата на известие за възражение от 12 ноември 2015 г. се отменя.
  2. Ответникът е осъден да предостави на ищеца минимално инвазивна хирургична операция за затлъстяване като обезщетение в натура.
  3. Ответникът поема разноските по производството.

Ответникът е подал молба в докладна записка от 1 август 2016 г.,

Ответникът е на мнение, че ищецът няма право на възстановяване на разходите за бариатрична операция. В това отношение се прави позоваване на известието за възражение от 12 ноември 2015 г. „Въз основа на изпратения доклад„ няма „друга ситуация“ за подсъдимия. Все още няма последна мярка.

Участващите страни са се съгласили с писмено решение (вж. Факса от 17 септември 2016 г. и доклада от 19 септември 2016 г.).

За допълнително допълване на състоянието на делата и спора се прави позоваване на съдържанието на досиетата на подсъдимия и на съдържанието на съдебното производство.

Причини за решение

Официалните и навременни действия (членове 90, 92, 87, параграф 1, клауза 1 от Закона за социалния съд - SGG) към фактически и местно компетентния Социален съд в Регенсбург (членове 51, параграф 1, 57, параграф 1, точка 1 от SGG) са допустими.

Действието също е основателно. Ищецът има право на възстановяване на разходите за хирургична операция adiopsitas.

Изследването и решението дали даден метод на лечение, използван в болницата, трябва да бъде оценен като ефективен и подходящ в съответствие с общоприетото състояние на медицинските познания и по този начин съответства на необходимия стандарт на грижа, не е задължение на здравноосигурителните дружества или съдилищата, но според § 137в SGB Федералния смесен комитет (GBA).

За разлика от амбулаторната зона, законодателят се отказа от запазването на разрешение за нови методи на лечение. Това от своя страна означава, че по принцип дори нови видове процедури в болниците не изискват предварително одобрение, но могат да бъдат приложени за сметка на здравното осигуряване, стига те да не бъдат изключени от компетентната комисия (виж BSGE 90, 289 и сл., 294). Не така стоят нещата с исканата мярка.

Отделно от това, лечението в болниците трябва също да отговаря на критериите за качество, посочени в §§ 2, параграф 1, точка 3, 12, параграф 1 и 28, параграф 1 SGB V за здравното осигуряване като цяло. Тъй като хирургичните мерки при затлъстяване представляват косвена терапия за затлъстяване, се прилагат критериите, разработени за това от съдебната практика. Естеството и тежестта на заболяването, спешността на интервенцията, рисковете и очакваните ползи от терапията трябва да бъдат претеглени един спрямо друг (вж. BSGE 85, 56 и сл., 60).

Независимо от тази предоперативна консервативна терапия, ищцата има и основна индикация за операция при затлъстяване.

Госпожица д-р Д. правилно се отнася до S3 насока за "профилактика и терапия на затлъстяването", която изисква ИТМ> 50 kg/m² за първична индикация. Мярката представлява a Съотношение Ultima както казва д-р Д. от болницата в А-град.

Също така няма противопоказания. От психологическа гледна точка, оценката на г-жа Dipl.- Psych. W. да бъде насочен от болницата в град А. Освен това хирургичният риск се оценява от медицинския експерт д-р. Д. преценено като поносимо. Ищецът е - не на последно място чрез лекуващите лекари, особено г-жа д-р. М. - напълно информиран. Осигурена е необходимата медицинска следоперативна подкрепа за кандидата. По този начин са изпълнени изискванията за исканата мярка.