Здравно осигуряване - осигуреното лице има право на операция на стомашната лента
Регионален социален съд на Рейнланд-Пфалц - Az.: L 5 KR 325/12 - решение от 09.01.2014
1. При обжалване от ищеца решението на Социалния съд в Трир от 24 октомври 2012 г., както и решението на ответника от 25 юли 2011 г. под формата на известие за възражение от 1 декември 2011 г. се отменят. Ответникът е осъден да разреши на ищеца операция за превръзка на стомаха.
2. Ответникът трябва да възстанови на ищеца извънсъдебните разноски по двете правни действия.
3. Ревизията не е разрешена.
Нарушение
Право на получаване на операция на стомашна лента е спорно.
Лекарят в медицинската служба на здравното осигуряване (MDK) д-р М. заяви в доклада си въз основа на досиетата от юли 2011 г .: Липсата на загуба на тегло в контекста на програмата Mobilis говори срещу високо ниво на съответствие. От представения протокол за диета във Фрайбург стана ясно, че ищецът продължава да предпочита висококалорични/енергийно плътни храни и не е имало структурирана програма за упражнения в смисъл на тренировка за издръжливост/сила след завършване на програмата Mobilis. Не може да се приеме достатъчна мотивация и съответствие за бариатричната хирургия. Рефлуксната болест, посочена от ищеца, е противопоказание за операция на стомашна лента. Въз основа на това подсъдимият отказа да предостави хирургично лечение с решение от 25 юли 2011 г.
За да обоснове възражението си, ищецът е представил удостоверение от лекарите Dres M./S. от август 2011 г., според която клиничните находки понастоящем не предполагат наличие на рефлуксна болест. Ищецът също така представя на ответника окончателния доклад за програмата за обучение на Mobilis от октомври 2010 г., който наред с другото гласи: Според списъците на присъстващите ищецът е имал процент на участие от 90% с предписан процент от най-малко 75%. Целта на мярката не беше постигната поради липсата на намаляване на теглото. Ищцата не бива да се обезсърчава от това.
За тази цел ищецът представи становище от проф. Д-р PD/проф. Д-р DD от клиниката на М. в Т. от септември 2013 г., в което се казва: Не е вярно, че ищецът няма заболявания по смисъла на метаболитен синдром съществуват. Понастоящем ищецът има незначително повишена стойност на глюкозата на гладно като съпътстващо заболяване на затлъстяването като индикация за определена инсулинова резистентност. Има също артериална хипертония и умерена хипертрофия на лявата камера, сънна апнея, затлъстяване на черния дроб, остеоартрит на коляното и повтарящи се отоци на долната част на крака. Критериите за индикация за бариатрична хирургия съгласно указанието S3 за хирургия при затлъстяване са изпълнени. Предположението на д-р У., че консервативната терапия, особено по отношение на промяна в диетата, не е изчерпана, не отговаря на фактите. Ищецът последователно изпълнява програмата Mobilis. Той премина през последователни и непрекъснати консултации по хранене, упражнения и поведенческа терапия. По време на изслушването Сенатът посочи, че като се вземе предвид това становище, може да се обмисли присъда на подсъдимия.
Ищецът твърди: Становището на д-р У. не е убедително, както се вижда от изявленията на проф. Д-р П. Д./проф. Д-р Д. Д. от септември 2013 г. Обвинението на д-р W. по отношение на липсата на устойчивост се отнася единствено до различни диетични подходи, ефективността на които по отношение на устойчивото намаляване на теглото е много противоречива.
Ищецът иска решението на SG Trier от 24 октомври 2012 г. и решението на ответника от 25 юли 2011 г. под формата на известие за възражение от 1 декември 2011 г. да бъде отменено и ответникът да бъде осъден да му даде оперативно намаляване на стомаха като обезщетение в натура.
Ответникът предлага жалбата да бъде отхвърлена.
Тя счита обжалваното съдебно решение за правилно.
Като допълнение към фактите се прави позоваване на административните преписки на ответника и съдебните дела, които според основното си съдържание са били предмет на устното изслушване и консултацията.
Причини за решение
Обжалването, разрешено съгласно §§ 143 f, 151 Закон за социалния съд - SGG - е основателно. Ищецът има право на желаната операция на стомашната лента.
Според становището на д-р W. ищецът има ИТМ от 39,25 кг/м2. Той също има свързани със затлъстяването вторични/съпътстващи заболявания. След втвърдяването на д-р W. той страда от артроза на коляното, затлъстяване на черния дроб и сънна апнея. Във всеки случай затлъстяването на черния дроб и сънната апнея са вторични или съпътстващи заболявания на затлъстяването. Както д-р W. подчерта на страница 11 от доклада си, затлъстяването на черния дроб е очевидно във връзка с наднорменото тегло. Вероятна е и причинно-следствената връзка на сънната апнея с наднорменото тегло. Фактът, че връзката между затлъстяването и синдрома на сънна апнея не е доказана с абсолютна сигурност (според д-р W. стр. 12) е безвреден, тъй като, както обикновено е случаят в социалното право, вероятността за причинно-следствена връзка е достатъчна. Дали остеоартритът на коляното също е вероятно да бъде следствие (поне в смисъл на значителна съпътстваща причина) на затлъстяването, може да остане отворено в тази ситуация.
Ищецът не може да носи отговорност за това, че не се е ангажирал с „достатъчно структурирана“ терапия за движение. Освен факта, че ищецът не може да се занимава с редица спортове поради остеоартрита на коляното, той с достоверност заяви, че редовно се изкачва по стълби, прави разходки, работи в градината и кара колелото си. Защо посочената от него седмична спортна активност от два до три часа не би трябвало да е достатъчна в настоящия контекст е неразбираемо. В това отношение Сенатът също следва убедителното мнение на лекарите проф. Д-р PD/проф. Д-р DD от септември 2013 г. Той е упълномощен да основава убедително убеждението си на медицинско заключение, което противоречи на становището, получено от съда ( Keller в Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10-то издание. § 128 Rn 7g). Когато се вземат предвид всички обстоятелства, необходимото претегляне води до факта, че в зависимост от вида и тежестта на заболяването, спешността на интервенцията, свързаните рискове и очакваните ползи от операцията на стомашната лента, това е необходимо в смисъла на ultima ratio.
Решението за разноските следва от § 193 SGG.
Преразглеждането не е разрешено, тъй като изискванията на § 160 SGG не предхождат.