Затлъстяване, хирургия
Хирургично лечение на затлъстяване при възрастни
Първа част:
Подходът на лекаря
Д-р Хенри Дабади
служба за хранене,
Болница Haut-Lévêque, Университетска болница Бордо
Затлъстяването при възрастни, определено чрез индекс на телесна маса по-голям от 30 (ИТМ = съотношение тегло/височина2), понастоящем засяга 16,9% от населението във Франция; това беше само 8,6% преди четиринадесет години, което представлява увеличение на разпространението с около 6% годишно. През 2020 г. ще има 20% от затлъстелите възрастни, ако грижите не бъдат преоценени
Последствията по отношение на здравето, икономиката или социалния живот са основни, а бариатричната хирургия - която има за цел да ограничи усвояването на храната - представлява ефективно и трайно решение. Също така е необходимо правилно да се определят показанията и да се осигури проследяване преди и след операцията, най-добрата гаранция за добри резултати в среден и особено дългосрочен план.
Интересът към този вид хирургия
Бариатричната хирургия обикновено лекува съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, като диабет тип 2, високо кръвно налягане (хипертония), липидни аномалии, синдром на сънна апнея или ставни усложнения. Това излекуване прави възможно спирането на приема на лекарства, което представлява значителна икономия и прави възможна професионалната или социална реинтеграция на пациента, който ще си възвърне нормалното тегло.
Обичайните лечения за затлъстяване - физическа активност, диета или поведенческа терапия - показват ограничена ефективност в средносрочни и дългосрочни резултати, но те винаги трябва да се комбинират с бариатрична хирургия. В проучването SOS (шведско проучване на затлъстяването) са наблюдавани две кохорти пациенти със затлъстяване в продължение на петнадесет години, някои са оперирани, други не. Групата, лекувана с медицинска цел (оптимална диета), има непроменена крива на тегло през годините. Хирургичната група (всички техники комбинирани) беше придружена от средна загуба от 25% от първоначалното тегло за една година и от 20% в края на петнадесетте години. Наблюдава се и намаляване на смъртността в хирургичната група в сравнение с медицинската група.
Какви са хирургическите показания ?
Бариатрична хирургия може да се предложи само след мултидисциплинарна консултативна среща (RCP, съставена от диетолози, хирурзи, анестезиолози, психолози или психиатри и диетолози) при възрастни на възраст от 18 до 60 години с:
• ИТМ по-голям от 40 или по-голям от 35 с поне една коморбидност, която вероятно ще се подобри след операция;
• неуспех на добре управляваната хранителна грижа за 6 до 12 месеца;
• липса на достатъчно загуба на тегло или неуспех за поддържане на загуба на тегло;
• при добре информирани пациенти, които знаят предимствата, недостатъците и рисковете от интервенциите и които се ангажират само с пълното познаване на фактите.
Какви са резултатите да очаквате ?
Това е преди всичко загуба на тегло. Налични са няколко проучвания за краткосрочните и дългосрочните резултати.
• В SOS проучването загубата на тегло за 2 години е 35% за байпаса, 25% за гастректомия на ръкава и 20% за стомашната лента;
• средната загуба на тегло за 5 години е около 55%, по-ниска за стомашната лента. Тези резултати вероятно са оптимистични, доколкото те не вземат предвид загубените при проследяващи пациенти с най-лоши резултати от теглото;
• в SOS проучването средната загуба на тегло за 10 години е 25% за байпаса, 16% за ръкава и 13% за пръстена;
• процентът на пациентите, поддържащи PEP над 50% в дългосрочен план, е по-висок при малабсорбционни техники (байпас) в сравнение с рестриктивни техники (ръкав, пръстен). Всички проучвания обаче показват наддаване на тегло за всички техники след две години. Ето защо е важно да информирате пациента и да продължите грижите в дългосрочен план;
• резултатите трябва да се интерпретират според първоначалното тегло и продължителността на следоперативното проследяване. По този начин, след монтирането на пръстен, процентът на отказите е още по-важен, тъй като ИТМ е висок.
Съпътстващите заболявания се подобряват или дори изчезват.
• Процентът на разрешаване на диабета е 72% на 2 години и може да достигне 85% от случаите на 10 години;
• 34% от хипертонията се решава след 2 години;
• елементите на метаболитния синдром регресират: дислипидемия, синдром на сънна апнея или чернодробна стеатоза с около 70% в повечето серии след байпас и ръкав;
• болките в ставите намаляват и произтичащата от това загуба на тегло прави възможна ортопедична хирургия (протезиране на тазобедрена или колянна става).
Смъртността е значително намалена.
• Това е намалено между 40 и 85% за 5 до 7 години и с близо 50% за 15 години;
• смъртността, специфична за диабета, е намалена с 92%, свързана с рак с 60% и сърдечно-съдови заболявания с 56% !
Качеството на живот значително се подобрява с отслабването и отдалечеността на операцията: независимо дали става въпрос за настроение, социални отношения, сексуална активност, способност за връщане на работа, комфорт на храната и храносмилането, което прави реинтеграцията на субекта в трудовия живот по-лесна. Изглежда има два пъти повече доволни пациенти след байпас, отколкото след стомашна лента, а тези, които са се възползвали от байпас след неуспешна лента, съжаляват, че не са имали байпас веднага.
Препоръки за следоперативно проследяванеПромяна на теглото. В проучването SOS наддаването на тегло, наблюдавано от 2-рата година, продължава до 15-годишна възраст, но загубата на тегло все още достига 20% в хирургичната група срещу + 1,6% в медицинската група. По този начин всяко стабилизиране или необичайно наддаване на тегло трябва да бъде предмет на задълбочен преглед за търсене на причината.
Скрининг за хранителни дефицити.
• Пациентите със стомашна лента или ръкав могат да имат дефицит на желязо поради честото отвращение към месото; дозата на серумното желязо и феритин трябва да се извършва редовно, а добавянето на желязо е необходимо в случай на дефицит.
• При малабсорбтивна хирургия от байпас рискът от дефицит е много по-висок, а пероралното добавяне с желязо, калций и мултивитамини е систематично. Тази добавка трябва да бъде адаптирана към резултата от хранителната оценка, която трябва да се извършва редовно на всеки 6 месеца. Тази оценка включва тестове за: гликемия, албуминемия, калций, серумно желязо, феритинемия, витамини B9 (фолиева киселина), B12, 25 (OH) D3.
Адаптиране на лечението при съпътстващи заболявания. Загубата на тегло, получена след операция, позволява много бързо подобряване на съпътстващите заболявания и изисква корекция на дозите след операцията. Пероралните антидиабетици могат да бъдат намалени или дори много бързо да бъдат спрени под прикритието на редовен самоконтрол на кръвната захар. Контролът на хипертонията дава възможност за намаляване на антихипертензивното лечение. Индикациите за уред за синдром на сънна апнея, лечение за понижаване на холестерола или аналгетично лечение се обсъждат отново, за всеки отделен случай, по време на проследяването.
Обобщена библиография (и само на френски)
Amouyal C., Andreelli F., знаейки как да зададете правилните индикации. Досие за бариатрична хирургия. Реалности в храненето и диабетологията, 2011, 36, 6-10.
Coudreau S., Препоръки за следоперативно проследяване след бариатрична хирургия. Досие за бариатрична хирургия. Реалности в храненето и диабетологията, 2011, 36, 22-26.