Записване на сърдечно-съдови рискови фактори и (превантивна) терапия MedMedia

При пациенти с ревматоиден артрит той е подобен на псориатичен артрит и спондилартрит

рискът от сърдечно-съдови заболявания е около 1,5 пъти по-висок от този на здравите хора.

Най-важните моменти за намаляване на сърдечно-съдовата смъртност са еднакъв и структуриран скрининг, намаляване на рисковите фактори (особено злоупотреба с никотин), последователна основна терапия с намаляване на активността на заболяването и избягване на системно активни глюкокортикоиди и НСПВС (с изключение на SpA) и разпитваща полифармация.

Смъртността от всички причини при пациенти с ревматоиден артрит (RA) е намаляла през последните няколко години, но все още е по-висока, отколкото сред общата популация. 1
Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) се считат за основната причина, която представлява около 50% от всички смъртни случаи 2. По-нататък се изследва рискът от ССЗ при пациенти с ревматични заболявания и се представят възможни интервенции.

Риск и смъртност

При пациенти с RA, както при псориатичен артрит (PsA) и спондилартрит (SpA), рискът от ССЗ е около 1,5 пъти по-висок от този при здрави хора и това е вече 1 година преди поставяне на диагнозата - по време на диагностицирането Често вече има субклинична атеросклероза. Рискът от фатален миокарден инфаркт (MCI) се увеличава от 1,5 до 2,4 пъти. Пациентите с RA след MCI са по-малко склонни да приемат лекарства за вторична профилактика; това води до 30% по-висока честота на рецидиви през първата година след MCI.
Друг фактор, който увеличава смъртността, е развитието на сърдечна недостатъчност. При пациенти с РА рискът от сърдечна недостатъчност е приблизително два пъти по-висок от този при нормалната популация и по-специално е по-често HFpEF (сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване). 3 пациенти с РА със сърдечна недостатъчност също са по-склонни да умрат от нея. 4-ти
Повишена инсулинова резистентност, увеличени коронарни плаки 10, както и увеличаване на дебелината на интима медиума на каротидите 11 и ендотелна дисфункция бяха открити като заместващи параметри за ССЗ.

Рискови фактори

Хроничните възпалителни заболявания като RA водят до преждевременна атеросклероза поради самото възпаление, т.е. независимо от други рискови фактори. Следователно в насоките на ESC те са оценени като допълнителен рисков фактор за развитието на ССЗ. 8-ми
Високата активност на RA с едновременно положителен ревматоиден фактор, например, е свързана с почти същия риск от ССЗ като хиперхолестеролемия. 7-ми
Освен това традиционните рискови фактори за ССЗ (тютюнопушене, хипертония, затлъстяване) са по-чести при пациенти с RA, отколкото сред общата популация. 6 пациенти с РА биха се възползвали особено от промяна в начина на живот или лечение на рисковите фактори.
И обратно, промените в начина на живот също могат да подобрят основното заболяване. Наскоро беше показано, че пациентите с PsA също постигат подобрение в активността на заболяването чрез загуба на тегло.

сърдечно-съдови

Скрининг/диагностика

Липиден метаболизъм

При RA има функционални промени в липопротеините, които стават по-атерогенни. Това превръща HDL в провъзпалителна форма и увеличава липопротеина (а). И обратно, при DMARD терапия HDL се превръща в антиатерогенна форма.
Специална характеристика е липидният парадокс 12, който е описан за RA. Доказано е, че атеросклерозата е по-често при пациенти с RA, които имат много нисък LDL.
Ниските нива на LDL в кръвта и общия холестерол се срещат предимно при пациенти с RA с повишена възпалителна активност и са свързани с повишен калциев резултат при компютърна томография на коронарните артерии; механизмът все още е неясен. Обратно, повишеният HDL не е свързан с нисък калциев резултат. Това е най-високо при пациенти с много нисък и много висок LDL.
По този начин човек не може да изведе точно риска от ССЗ от нивото на LDL, но винаги трябва да включва активността на RA. Особено пациенти с RA с много нисък LDL се възползват от по-точен скрининг.

сърдечно-съдови

превантивна

терапия

Представянето на терапията на атеросклеротични заболявания ще надхвърли обхвата на тази статия. Целевите превантивни мерки са представени по-долу.

Контрол на заболяванията: Няколко пъти е доказано, че постигането на ремисия или ниска активност на заболяването води до намаляване на ССЗ и то (почти) независимо от основното лекарство. 13, 14 Целта на контрола на заболяванията не трябва да бъде постигане на еднократна ремисия, а по-скоро основна терапия, която се приема редовно и по този начин постоянно намаляване на активността на заболяването в продължение на години и десетилетия.

Модификация на начина на живот: Еквивалентно на подобряване на контрола на заболяванията, пациентите трябва да бъдат мотивирани да отслабват и да се упражняват, ако е възможно, предвид по-често срещаните класически рискови фактори за ССЗ при страдащите от ревматизъм.
Постигането на никотинова абстиненция е от съществено значение. Пушенето е рисков фактор за развитието на РА и несъмнено е отчасти отговорен за развитието на ССЗ; той също така намалява отговора на терапия, модифицираща заболяването при пациенти с RA. На пушачите трябва да се предлагат възможности и точки за контакт, където те могат да получат подкрепа за отказване от тютюнопушенето.

Придържане: Основно предизвикателство за ревматолозите е придържането на пациентите към терапията, особено когато има субективно добър или много лош контрол на заболяването. Лошото придържане може да насърчи появата на ССЗ.

Полифармация: За да се поддържа придържането, е необходимо да се предпази пациентът от полифармация. Добър контрол на заболяването (което означава, че НСПВС и глюкокортикоиди се използват по-рядко) и използването на комбинирани продукти може да помогне.

Хидроксихлорохин (HCQ): Използването на HCQ показва подобрение в сърдечно-съдовия изход при пациенти с РА. 18 Демонстрирано е намаляване на липидите в сравнение с MTX; освен това, HCQ инхибира агрегацията на тромбоцитите и понижава HbA1c. Следователно HCQ би бил идеален комбиниран продукт за пациенти с RA с висок сърдечно-съдов рисков профил. От друга страна, значението на полифармацията и ниският противовъзпалителен ефект също трябва да бъдат поставени под въпрос. HCQ евентуално трябва да се използва при пациенти с високорисков профил и все още не е доказано атеросклеротично заболяване (тъй като стандартната терапия с ASA, АСЕ инхибитори и т.н. е посочена и все пак по-ефективна тук) Тук също трябва да се посочат страничните ефекти на HCQ като синдром на дълъг QT и кардиомиопатия.

Избягване на глюкокортикоиди: Системно ефективният кортизон е безспорно силен рисков фактор. Дългосрочната употреба трябва да бъде сведена до минимум, ако е възможно. Тук ревматолозите са изправени пред предизвикателството да установят ефективна основна терапия, за да спестят от стероиди.

НСПВС: Непрекъснатото използване на НСПВС води до увеличаване на ССЗ, особено при пациенти с RA и PsA. От друга страна, при пациенти с SpA има сигнали, че продължителното лечение с НСПВС намалява честотата на атеросклеротични заболявания; това се дължи на техния основен терапевтичен ефект.
При пациенти с явно ССЗ и по този начин индикирано лечение с ацетилсалицилова киселина, трябва да се има предвид възможността за взаимодействие на НСПВС с АСК; Тук, в допълнение към адекватната основна терапия, трябва да се адаптира и терапията на болката.

Ацетилсалицилова киселина: ASA няма значение при първичната профилактика при пациенти с ревматизъм или сред общата популация. 19 Разбира се, това не се отнася за специални показания (APLAS, SLE бременности с риск от прееклампсия и др.). Използването на ASA е задължително при вторична профилактика.

Управление на липидите: Статините действат в първичната и вторичната профилактика на ССЗ; колкото по-голямо е намаляването на LDL, толкова по-малко събития се случват, което от своя страна води до намаляване на смъртността.
В насоките на ESC за хиперлипидемия пациентите се класифицират въз основа на рисковия рейтинг; това води до съответните интервенции и LDL целеви стойности за всеки пациент. В новите насоки новите LDL целеви стойности бяха частично дефинирани за съответните нива на риска.
Коронарната микроваскуларна дисфункция води до повишена смъртност и се проявява със същата честота при RA, както при пациенти със захарен диабет. 20 В допълнение към предполагаемия патомеханизъм на свързана със ССЗ смъртност, това може да подкрепи предположението, че при оценката на риска RA е подобен на захарен диабет и по този начин целевите стойности на LDL за пациентите с RA трябва да бъдат приравнени на тези за диабетици.
За други лекарства за понижаване на липидите няма данни само за ревматика и няма изявление от EULAR, поради което тук трябва да се ориентирате към препоръките на специализираните дружества.

Сърдечно-съдовите съпътстващи заболявания излизат на преден план, но грижите за пациентите оставят много да се желае. Защо все още има намаляване на смъртността в крайна сметка не е ясно (намаляване на смъртността в цялата популация? Потискане на възпалението чрез по-ефективна терапия? Запазване на стероиди и НСПВС чрез T2T?).

Най-важните моменти за намаляване на смъртността са:

  • еднакъв и структуриран скрининг
  • Намаляване на рисковите фактори, особено злоупотребата с никотин
  • постоянна, последователна основна терапия и постигане на ремисия или LDA
  • Избягване на системно активни глюкокортикоиди и НСПВС (с изключение на SpA)
  • Избягване на полифармация