Възрастен хипогонадизъм Дефицит на тестостерон в напреднала възраст
Определения за възрастов хипогонадизъм
Възрастови хипогонадизъм, англ. късното начало на хипогонадизма (LOH) или симптоматичното късно настъпване на хипогонадизъм (SLOH) е заболяване на възрастни мъже със симптоми на дефицит на тестостерон и потенциално вредни ефекти върху многобройни системи от органи и серумна концентрация на тестостерон под референтния диапазон. Насоки на EAU: (Dohle et al., 2017).
Остарели, но синонимични термини са: частичен андрогенен дефицит на стареца (PADAM). андрогенен спад на застаряващия мъж (ADAM).
Епидемиология и патофизиология на дефицита на тестостерон в напреднала възраст
Хипоталамо-хипофизарно-тестостеронова ос:
От 40-годишна възраст се наблюдава физиологичен спад в серумния тестостерон с 1% годишно. Тъй като глобулинът, свързващ половите хормони (SHBG), се увеличава едновременно, бионаличният тестостерон (свободен и свързан с албумин) намалява още повече. Контрарегулацията причинява повишаване на лутеинизиращия хормон (LH), ритъмът на освобождаване на LH се изравнява.
Хипоталамо-хипофизарно-надбъбречна ос:
Намаляване на андрогенните надбъбречни метаболити дехидроепиандростерон (DHEA).
Метаболитен синдром:
Пълната картина на метаболитния синдром се състои от затлъстяване, повишени триглицериди, намален HDL холестерол, повишено артериално кръвно налягане и повишена инсулинова резистентност. Многобройни проучвания са открили връзка между метаболитния синдром и хипогонадизма (Wespes, 2013):
- Затлъстяването и концентрацията на лептин са силни рискови фактори за хипогонадизъм и обратно.
- Заместването на тестостерон също подобрява параметрите на метаболитния синдром.
- Прилагането на антиандрогени увеличава риска от метаболитен синдром.
- Все още не е ясно дали метаболитният синдром причинява хипогонадизъм или обратно.
Епидемиология:
При мъжете на средна възраст честотата на биохимичен дефицит на тестостерон е 2–13%. Честотата на дефицит на тестостерон и съответните симптоми на хормонален дефицит е 2–6%. Хипогонадизмът е по-често при възрастни мъже, със затлъстяване, съпътстваща болест и с лошо общо здраве (Wu et al., 2008).
Клиника по дефицит на тестостерон
Симптомите са неспецифични и връзката с (гранична) намалена концентрация на тестостерон не е ясна:
- Сексуалност: намаленото либидо е ранен симптом, в последствие също еректилна дисфункция.
- Психични промени: Ранните симптоми са нарушения на шофирането и мотивацията, по-късно също депресия и намалена умствена работоспособност.
- Намален растеж на косата и стареене на кожата
- Остеопороза (намалена костна плътност)
- Увеличаване на висцералното съхранение на мазнини с метаболитен синдром
Диагностика на дефицит на тестостерон
Основна диагностика:
Сутрешно измерване на тестостерон и FSH. Долната нормална стойност за тестостерон е 12 nmol/l (3 ng/ml).
Разширена хормонална диагностика:
Ако стойностите са необичайни, измерванията на тестостерон и FSH се повтарят и SHBG, LH, FSH, TSH и пролактин също се определят. Ако хормоните на хипофизата са ниски или пролактинът е увеличен, се изследват останалите оси на хипофизата. С помощта на SHGB може да се изчисли индексът на свободен андроген (FAI) или свободният тестостерон. Това помага при оценката на граничните ниски нива на тестостерон.
Индекс на свободен андроген (FAI):
Тъй като концентрацията на SHBG има решаващо влияние върху биологично активния тестостерон, може да се направи изявление относно биоактивния тестостерон с комбинираното определяне на SHBG и общия тестостерон [виж формулата за индекс на свободен андроген]:
Нормалната стойност на индекса на свободен андроген (FAI) за мъжете е между 30 и 150, в зависимост от възрастта. Стойности под 30 показват относителен дефицит на тестостерон. Индексът на свободен андроген се счита за по-малко надежден от математическото определяне на свободния тестостерон.
Свободен тестостерон:
1&nash;3% от тестостерона в кръвта е несвързан, повече от 97% е свързан със свързващи протеини като SHBG и албумин. Според формулата на Vermeulen, свободният тестостерон може да бъде изчислен с помощта на концентрацията на тестостерон, SHBG и албумин; нормалната стойност е над 0,25 nmol/l. Изчисляването на свободния тестостерон се счита за по-значимо от FAI (Vermeulen et al., 1999).
Диагностика на метаболитния синдром:
Измерване на телесно тегло, обиколка на талията и кръвно налягане. Определяне на липиди в кръвта, чернодробни стойности и кръвна захар, ако е необходимо тест за толерантност към глюкоза.
Мониторинг на терапията за заместване на тестостерон:
Ректално изследване, (безплатен) тестостерон, PSA, кръвна картина, кръвни липиди и стойности на черния дроб най-малко на всеки шест месеца през първата година, след това ежегодно.
Терапия на дефицит на тестостерон
Модификация на начина на живот:
Много мъже с хипогонадизъм имат метаболитен синдром. Намаляването на теглото, оптимизирането на диетата, повишената физическа активност и последователната терапия само на захарен диабет могат да подобрят хипогонадизма и са по-важни от заместването само на тестостерон (Camacho et al., 2013). Други важни отправни точки са избягването на алкохола и адекватното лечение на съпътстващи заболявания.
Заместване на тестостерон:
Заместването на тестостерон е показано в случаи на многократно доказан дефицит на тестостерон и клинични симптоми (сексуална дисфункция, намалена костна плътност, рефрактерен метаболитен синдром на терапия, захарен диабет тип 2). Много мъже с хипогонадизъм имат метаболитен синдром, само модификацията на начина на живот (виж по-горе) може да доведе до подобряване на хипогонадизма и е по-важна от самото заместване на тестостерона. Заместването на тестостерон обаче е добър вариант в резистентни на лечение случаи в подкрепа на модификацията на начина на живот (Grossmann et al., 2017).
Противопоказания за заместителна терапия с тестостерон:
Противопоказания за заместителна терапия с тестостерон са рак на простатата, вирилен рак на гърдата, тежка сърдечна недостатъчност, хематокрит над 0,54, обструктивна сънна апнея и желание за раждане на деца. Дългосрочните усложнения на заместването на тестостерон при хипогонадизъм в напреднала възраст са несигурни по отношение на честотата и тежестта; няма сравнителни рандомизирани проучвания.
Интрамускулни депо препарати:
Тестостероновият ундеканоат позволява безопасно и дългосрочно заместване на тестостерона. Страничните ефекти, причинени от колебания в концентрацията на тестостерон, се сравняват с такива по-стари препарати Намален тестостерон ципионат и тестостерон енантат. Дозировка: тестостерон ундеканоат 1000 mg i.m., първо инжекционен интервал 6 седмици, след това на всеки 10-14 седмици, в зависимост от концентрацията на тестостерон и симптомите/благосъстоянието.
Перорални тестостеронови добавки:
z. Б. Тестостеронов ундеканоат (Andriol) 120-240 mg/d 1-1. Краткият полуживот е недостатък. По-старите перорални тестостеронови препарати са токсични за черния дроб и следователно остаряват.
Трансдермални тестостеронови добавки:
използването на тестостеронов гел (препарат Testogel, Testim или Androtop) се препоръчва сутрин. С помощта на трансдермално приложение физиологичните колебания на тестостерона са добре симулирани. Началната доза обикновено е 50 mg/ден, дозата се коригира според клиничните параметри и хормоналния контрол. Максималната дневна доза се дава като 100 mg/d.
Тестостероновите пластири не са успели да се утвърдят в клиничната практика.
Странични ефекти:
Потискане на производството на LH и FSH с безплодие, чувствителност на гърдите или уголемяване на гърдите, еритроцитоза, обостряне на окултен рак на простатата. Данните за сърдечно-съдовата безопасност са неясни; от една страна, са възможни сърдечно-съдови усложнения от терапията с тестостерон (тромбоза, декомпенсация на сърдечна недостатъчност), а от друга страна, хормоналната терапия намалява сърдечно-съдовите рискови фактори. Текущите рандомизирани проучвания с проследяване до три години не могат да докажат повишен риск .
Мониторинг на терапията за заместване на тестостерон:
Целта на заместващата терапия се постига с различна скорост в зависимост от симптомите. Подобрение в либидото може да се очаква след няколко седмици; след 6 седмици, при постоянна доза, няма да настъпи допълнително подобрение. Подобряването на еректилната дисфункция, еякулацията или жизнеността отнема до 6 месеца. Подобрението на костната плътност е измеримо само след 6 месеца и ще се увеличи до 3 години след началото на терапията.
Мониторинг на възможни усложнения:
Палпаторно изследване на простатата и мъжката гърда, PSA, кръвна картина (хематокрит), липиди в кръвта и стойности на черния дроб през първата година поне на всеки шест месеца, след това ежегодно.
По-нататъшно заместване на андрогена:
лоши данни за DHEA или заместване на естроген.
Може да се интересувате и от: Нормални стойности на анализа на спермата.
литература Недостиг на тестостерон
Камачо, Е. М.; Хухтаниеми, И. Т.; О'Нийл, Т. У.; Finn, J. D.; Pye, S.R .; Лий, Д. М.; Tajar, A .; Бартфай, Джорджия; Boonen, S.; Казануева, Ф. Ф .; Форти, Г.; Giwercman, A .; Хан, Т. С.; Кула, К.; Keevil, B .; Lean, М. Е .; Пендълтън, Н .; Punab, М.; Vanderschueren, D.; Wu, F. C. W. & Group, E. Свързаните с възрастта промени в хипоталамо-хипофизарно-тестикуларната функция при мъже на средна възраст и по-възрастни са модифицирани от промяна на теглото и фактори на начина на живот: надлъжни резултати от Европейското проучване на мъжете за стареене.
Европейско списание за ендокринология, 2013, 168, 445-455.
Comhaire 2000 C OMHAIRE, F. H.: Андропауза: хормонозаместителна терапия при застаряващ мъж.
В: Eur Urol
38 (2000), № 6, стр. 655-62
Гросман, М. и Мацумото, А. М. Перспектива за мъжете на средна възраст и възрастните хора с функционален хипогонадизъм: Фокус върху холистичния мениджмънт.
Списанието за клинична ендокринология и метаболизъм, 2017 г., 102, 1067-1075
Rhoden and Morgentaler 2004 R HODEN, E. L .; M ORGENTALER, A.: Рискове от заместителна терапия с тестостерон и препоръки за мониторинг.
В: N Engl J Med
350 (2004), № 5, стр. 482-92
Уеспес, Е. Метаболитен синдром и хипогонадизъм
Eur Urol Suppl, 2013, 12, 2-6.
Вермеулен, А .; Verdonck, L. & Kaufman, J. M. Критична оценка на прости методи за оценка на свободния тестостерон в серума.
Списанието за клинична ендокринология и метаболизъм, 1999 г., 84, 3666-3672
Wu, F. C. W .; Tajar, A .; Pye, S.R .; Силман, А. Дж .; Finn, J. D.; О'Нийл, Т. У.; Бартфай, Джорджия; Казануева, Ф .; Форти, Г.; Giwercman, A .; Хухтаниеми, И. Т.; Кула, К.; Punab, М.; Boonen, S.; Vanderschueren, D. & Group, EMAS Нарушения на хипоталамо-хипофизарно-тестикуларната ос при по-възрастните мъже са диференцирано свързани с възрастта и модифицируемите рискови фактори: Европейското проучване на мъжете за стареене.
Списанието за клинична ендокринология и метаболизъм, 2008 г., 93, 2737-2745.