Всичко, което трябва да знаете за порфира; Списание Гален

Порфирията е група заболявания, причинени от определени вродени или придобити дефекти в ензимите, участващи в синтеза на хем. Последицата от тези ензимни дефекти е свръхпроизводството, натрупването и излишното елиминиране на порфиринови съединения, но също и на техните прекурсори, представяйки клинична картина, доминирана от неврологични прояви и фоточувствителност на кожата. По този начин се появяват две основни клинични прояви, а именно: невровисцерални аномалии (обикновено остра порфирия) и фоточувствителност на кожата (обикновено кожна порфирия). Най-често срещаната форма остава късна кожна порфирия, последвана от интермитентна остра порфирия. Останалите съществуващи форми са изключително редки.

Хемът е пигмент, който съдържа желязо и се синтезира предимно от костния мозък (а именно еритробласти и ретикулоцити) и се включва в хемоглобина. Хемът също се синтезира в черния дроб и се включва в определени ензими (например в цитохроми). Синтезът на хем изисква 8 ензима, които произвеждат и трансформират молекулярни видове, наречени порфирини, които стават токсични чрез натрупване.

Исторически

Терминът "порфирия" произлиза от гръцкото "porphyra", което означава червен пигмент, отнасящ се до червения цвят на урината и изпражненията на някои пациенти, особено по време на острата атака.

Първото описание на болестта се приписва на Хипократ, бащата на медицината. Трябва да се отбележи, че когато говорим за порфирия, има и терминът псевдопорфирия, който определя клинично и хистологично състояние, подобно на порфирия, но с нормални нива на серумни и пикочни порфирини.

Етиология, патофизиология

Порфирията е следствие от дефицита на който и да е от последните 7 ензима по пътя на биосинтеза на хема. Когато ензимът в синтеза на хем е дефицитен или дефектен, неговият субстрат и всеки от прекурсорите на хема, които обикновено се модифицират от този ензим, могат да се натрупват в костния мозък, черния дроб, кожата или други тъкани и по този начин настъпва токсичност. Тези предшественици могат да се появят в излишък в кръвта, но се отделят с урината, жлъчката или изпражненията. Повечето порфирии са с автозомно доминираща генетична природа. Има форма в хомозиготни състояния, които най-често са несъвместими с живота, водещи до смърт на плода.

Порфирите обикновено се разделят на два класа, както следва:

остър или чернодробен;
кожен или еритропоетичен.

Чернодробната порфирия се характеризира с остри неврологични атаки, а еритропоетичните обикновено се проявяват чрез кожни лезии - фоточувствителен обрив, стимулиране на растежа на косата -. Разнообразната (смесена) порфирия в резултат на частичен дефицит на протопорфириноген оксидаза се характеризира с появата на кожни лезии, подобни на тези на късната кожна порфирия, но също така и с остри неврологични атаки. Всички останали порфирии имат преобладаващи прояви или от кожен, или от неврологичен характер.

Клинична картина

Остра порфирия

Този вид порфирия причинява периодични атаки на коремна болка и неврологични симптоми. Атаките се ускоряват от определени лекарства и други ускоряващи фактори. Пациентите с пъстра порфирия и наследствена копропорфирия могат да развият мехурчета от излагане на слънце.

Острата или чернодробна порфирия възниква в резултат на вродени или придобити ензимни дефицити при чернодробни заболявания (напр. Хемохроматоза и вирусен хепатит С) и е рисков фактор за хепатоцелуларен карцином. Този тип порфирия се характеризира предимно с увреждане на нервната система, което причинява интензивна болка в долната част на гърба и корема, както и повръщане, остра невропатия, мускулна слабост, гърчове, психични разстройства (халюцинации, депресия, тревожност, параноя).

Поради увреждане на вегетативната нервна система са описани аритмии, запек или диария. Диагнозата се основава на повишени нива на гама-амино-левулинова киселина и предшественик на порфирин, порфобилиноген в урината, по време на гърчове. Атаките могат да бъдат лекувани с глюкоза. При необходимост може да се приложи по-прецизно аналгетично симптоматично лечение.

Острата порфирия включва в ред на разпространение:

интермитентна остра порфирия (PIA);
пъстра порфирия (VP);
наследствена копропорфирия (HCP);
порфирия поради дефицит на ALA - дехидраза, много рядка форма.

Утаяващи фактори

Трябва да се отбележи, че има много утаяващи фактори, които могат да ускорят синтеза на хем над каталитичния капацитет на дефектния ензим. Важни фактори са хормоналните фактори. Жените са по-податливи на атаки от мъжете, особено по време на периоди на хормонални промени. Други утаяващи фактори могат да бъдат лекарства, особено барбитурати, други антиконвулсанти и антибиотици от сулфонамидния клас, но също и репродуктивни хормони, а именно прогестерон и свързани стероиди. Нискокалоричните диети, но и тези с ниско съдържание на въглехидрати, както и алкохолът могат да предизвикат симптоми.

Признаци, симптоми

Той включва нервната система, корема или дори и двете, когато става въпрос за невровисцералната част. Атаките обикновено продължават няколко часа или дори дни, а в някои случаи могат да продължат до няколко седмици. При жените пристъпите съвпадат особено с фазите на менструалния цикъл.

Остра атака

Обикновено се проявява със запек, умора, раздразнителност и безсъние. Най-честите симптоми са коремна болка и повръщане. Коремните прояви могат да бъдат резултат от увреждане на висцералните нерви или локална вазоконстрикторна исхемия. Коремът обикновено е безболезнен, без перитонеални признаци, тъй като няма възпаление. Разтягането на корема може да е следствие от паралитичен илеус. Урината е червена или червеникавокафява и положителна за PBG (порфобилиноген) по време на атака. Най-често могат да бъдат включени всички компоненти на периферната нервна система и централната нервна система. При тежки и продължителни пристъпи често се среща двигателна невропатия.

Мускулната слабост обикновено започва от крайниците, но може да улови всеки двигателен неврон или черепномозъчен нерв и може да предшества тетраплегия. Увреждането на централната нервна система може да причини припадъци и психични разстройства (напр. Апатия, депресия, възбуда, психоза, халюцинации). Недостигът на магнезий и натрий може да доведе до припадъци, психотично поведение и халюцинации. Излишъкът от катехоламини може да предизвика възбуда и тахикардия. Някои пациенти могат да получат симптоми с ниска интензивност, но с по-голяма продължителност - запек, умора, главоболие, психотични разстройства, гърчове -. Дори при липса на невровисцерални симптоми, излагането на слънце може да доведе до крехка кожа и обриви. След средна възраст хепатоцелуларният рак, хипертонията, бъбречната недостатъчност стават все по-чести при PIA.

Диагностична

Кардиналният знак при диагностицирането на порфирия е червена или кафеникаво-червена урина, след появата на симптомите и когато атаките са в разгара си. Изследването на урината се извършва с бързи качествени или полуколичествени тестове. PBG и ALA (делтааминолевулинова киселина), в концентрации> 5 пъти по-високи от нормалните, показват пристъп на остра порфирия, освен ако пациентът не е генноносител с повишена екскреция на прекурсори на порфирин дори в латентната фаза на заболяването. Важно е да се измерват електролитите и магнезият. Когато се наблюдават повишени нива на ALA и PBG в урината, трябва да се измерват фекални порфирини, които обикновено са нормални или леко повишени при AIP, но се повишават при HCP и VP. Ранното диагностициране и консултиране е от съществено значение за намаляване на заболеваемостта, особено при деца от засегнати семейства.

Прогноза, лечение

С развитието на медицината прогнозата при симптоматични пациенти също се е подобрила. Все пак има случаи на повтарящи се припадъци или прогресиращо заболяване, което ще доведе до трайна парализа и/или бъбречна недостатъчност.

Лечението е еднакво при всички видове порфирия. При тежки случаи е необходимо да се хоспитализира пациентът в тъмна, тиха стая, с непрекъснато наблюдение на сърдечната честота, кръвното налягане и хидроелектролитичния баланс. Неврологичен статус, функция на пикочния мехур, мускулни и сухожилни функции, дихателна функция, пулс и оксиметрия също се наблюдават постоянно. Симптоматичната порфирия се лекува с непорфириногенни лекарства само когато е необходимо. Декстроза (300-500 g дневно) се прилага през устата, ако пациентът не повръща, или i.v. При тежки атаки Hem i.v.

Профилактика

Ако човек има генетично поле или има риск от развитие на порфирия, се препоръчва да се избягват потенциално вредни лекарства като ерготамини, хидроксизин, хидралазин, лидокаин, метилдопа, спиронолактон; но също така алкохол, емоционален стрес, излагане на органични разтворители, тежки диети или периоди на гладуване. Ако хората, страдащи от порфирия, също страдат от наднормено тегло/затлъстяване и искат да отслабнат, те ще се консултират със специалист, за да постигнат постепенна загуба на тегло и особено тази загуба на тегло трябва да бъде приета по време на периоди на ремисия. Диетата с високо съдържание на въглехидрати може да намали риска от остри пристъпи. Богатите на въглехидрати диети или кубче захар, приемано на всеки час, могат да помогнат за намаляване на симптомите на остра атака. Бъдете обаче много внимателни, защото въглехидратите могат да доведат до затлъстяване и кариес.

Кожна порфирия

Това е променливо състояние, без ремисии, с относително постоянно производство на фототоксични порфирини в черния дроб или костния мозък. Порфирините се натрупват в кожата, така че когато са изложени на слънце (видима светлина), те генерират цитотоксични радикали, които водят до кожни прояви.

Формите на тази категория порфирини са:

късна кожна порфирия;
еритропоетична протопорфирия (ЛПС);
хепатоеритропоетична порфирия;
вродена еритропоетична орфирия.

Кожната фоточувствителност се проявява с крехкостта на кожата и обривите.

Късна кожна порфирия

Това е най-честата форма на порфирия, особено засягаща мъжкия пол след 35-40-годишна възраст, свързана с хронична консумация на алкохол и особено увреждане на кожата. От етиологична гледна точка заболяването е генетично (20% от случаите) с автозомно доминиращо или придобито предаване (80% от случаите), причинено от действието на външни фактори (желязо, етанол, естроген, вирусен хепатит С, новообразувания, излагане на хлорирани ароматни въглеводороди). Трябва да се подчертае, че желязото играе ключова роля в патогенезата на това заболяване. Специфичните симптоми включват крехкост на кожата и мехури на места, изложени на слънце или травмирани. Възможно е да има бели петна по кожата, наречени „милиуми“, преди или след появата на мехури. Те се разкъсват, оставяйки ерозии, които са покрити с фини кори, впоследствие водят до появата на атрофични, хипо- или хиперпигментационни белези, което придава на кожата мозайка или вид на мъртви листа. С течение на времето акцентирането на пигментацията може да доведе до периорбитална хипертрихоза, в рамката на очила („ястребови очи“) и на лицето. Тези пациенти имат повишена честота на развитие на чернодробно заболяване с фиброза или цироза. Урината може да бъде розова или кафява.

Задействанията са прекомерно излагане на слънце, алкохол, естрогенни хормони, вирус на хепатит С, вероятно ХИВ. Диагнозата се поставя чрез плазмена флуоресценция или чрез анализ на порфирини в урината и изпражненията. Лечението включва изчерпване на желязо чрез флеботомия, хлорохин и принудително отделяне на порфирини чрез лечение с хидроксихлорохин. Превенцията се постига чрез избягване на излагане на слънце, алкохол, лекарства, съдържащи желязо.

Еритропоетична протопорфирия (еритрохепатална)

Счита се за смесена (хепато-еритроцитна) форма на порфирия, рядко заболяване като цяло, но все пак най-често срещаната еритропоетична порфирия. Обикновено се проявява в детска възраст и клинично се проявява чрез пареща болка в дланите, особено след относително кратко излагане на слънце. Установява се наличие на камъни в жлъчката и при около 10% от пациентите се наблюдава остра чернодробна недостатъчност. Лабораторията подчертава червената флуоресценция на еритроцитите и еритробластите. Диагнозата се основава на симптоми и повишени нива на протопорфирин в еритроцитите, костния мозък, плазмата, жлъчката, изпражненията. Лечението се състои в прилагането на бета-каротин и избягване на слънчева светлина.

В заключение, порфирията е нелечимо заболяване, терапията е неефективна, но правилната профилактика може да предотврати острите пристъпи или да ги намали.