Усложнения при лапароскопски интервенции нефректомия
Специфични усложнения при лапароскопия
Дългосрочните онкологични резултати от лапароскопската радикална нефректомия (LRN) са идентични с тези при отворена хирургия. Явните предимства на лапароскопската хирургия са по-бързо възстановяване, отлични козметични резултати и по-малко интраоперативна загуба на кръв (Clayman et al. 1991). По-големите отворени хирургични интервенции в пикочните пътища причиняват системни възпалителни реакции с увреждане на тъканите поради травма на тъканите и анестетични интервенции, което в крайна сметка може да доведе до следоперативна умора и увреждане на различни органи и дори до органна недостатъчност, особено при високорискови пациенти (Greco et al. 2010) Намаляването на периоперативния стрес е от особено значение при онкологичната хирургия, тъй като изостреното активиране или реактивното потискане на имунната система може да повлияе на растежа на тумора и разпространението на туморни клетки (Greco et al. 2010, Fornara et al. 2000).
Усложнение: Нараняване на орган от иглата на Верес. ▶▶ Причина: При трансперитонеалната процедура се използва инфраумбиликален достъп за поставяне на иглата на Veress и установяване на пневмоперитонеума. ▶▶ Профилактика: При съмнение за сраствания между червата и коремната стена, напр. Б. в резултат на предишни операции трябва да се използва достъп над или странично до пъпа. След въвеждане на иглата на Veress в корема, върхът на иглата трябва да бъде свободно подвижен. Има съмнение за нараняване, ако се аспирират чревно или стомашно съдържимо или кръв и интраабдоминалното налягане е над 15 mmHg при нисък газов поток. ▶▶ Лечение: Ако големите съдове са перфорирани (фиг. 1), хирургът трябва да реши дали нараняването може да се лекува лапароскопски. В противен случай е необходима незабавна лапаротомия. Травмата на червата е много по-трудна за идентифициране, но ако не бъде открита, тя може да доведе до сериозни следоперативни усложнения като перитонит и илеус.
Изтеглено от: Universite Laval. Защитено с авторски права.
Рискове и усложнения
Усложнения при лапароскопска хирургия: нефректомия
Общи усложнения и как да ги избегнем Усложнение: Нараняване на органи от троакари. ▶▶ Честота: Съобщава се за наранявания на аортата и кухата вена, както и на стомаха, червата и пикочния мехур. ▶▶ Причина: Адхезиите между интраабдоминалните органи и коремната стена увеличават риска от наранявания при поставянето на първия троакар (оптичен троакар). ▶▶ Предотвратяване: В началото на кривата на обучение пикочният мехур на пациента трябва да се източи през пикочен катетър. Освен това троакарите винаги трябва да се поставят под оглед. Освен това в края на процедурата всички троакари трябва да бъдат премахнати под видимост. Раните могат да бъдат затворени ясно под лапароскопски поглед с помощта на фасционен шев. Невъзможността за затваряне на фасциите на троакарния достъп може да доведе до хернии, особено на местата за вмъкване на троакар от 10 mm. Усложнение: кървене. ▶▶ Причина: Кървене от съдове в коремната стена, причинено от поставянето на игла на Veress или оптичен троакар. По-малко венозно кървене обикновено се забелязва само след като пневмоперитонеумът е намалял поради повишеното интраабдоминално налягане> 12 mmHg.
Изтеглено от: Universite Laval. Защитено с авторски права.
Поражение на куха вена по време на десностранна лапароскопска радикална нефректомия.
Рискове и усложнения
Изтеглено от: Universite Laval. Защитено с авторски права.
Рискове и усложнения
▶▶ Профилактика: Поради това е препоръчително да настроите интраабдоминалното налягане на ниво от 5–7 mmHg в края на процедурата и да претърсите интраперитонеалното пространство за възможни източници на кървене. Едва след това троакарите трябва да бъдат извадени под погледа. ▶▶ Лечение: спрете кървенето след поставяне на друг троакар с помощта на ендокоагулация (моно- или биполярна). Ако по-голям епигастрален съд е наранен, той трябва да бъде фиксиран със захващащи форцепс и или коагулиран, или снабден със скоби. Не са редки случаите, когато голямо кървене се контролира само чрез незабавна лапаротомия.
Усложнение: метастази на порта. ▶▶ Честота: Метастазите на порта се срещат рядко в LRN. ▶▶ Причина: Тъй като пневмоперитонеумът не е доказан като етиологичен фактор за развитието на метастази на пристанището, неговият произход най-вероятно ще бъде открит в хирургичната техника. Разпространението на интраоперативни туморни клетки в резултат на травматична манипулация на тумора е може би най-големият влияещ фактор. В допълнение, постоянната интраоперативна загуба на газове по време на лапароскопия причинява колебания в интраабдоминалното налягане, което води до разпространение на туморни клетки в имунокомпетентни области, като областта между фасцията и мускулите. В резултат на нараняванията на тъканите, причинени от движенията на троакарите, се създават идеални условия за образуване на локални метастази.
Ф. Греко, П. Форнара: Нефректомия. Актуел Урол 2014; 45: 412-415
Усложнение: хиле асцит. ▶▶ Честота: рядко, но потенциално сериозно, забавено усложнение след ляво LRN. ▶▶ Профилактика: Стягането на големите лимфни съдове, преминаващи централно над лявата бъбречна вена, може да предотврати това усложнение. ▶▶ Лечение: Лечението на хиле асцит е предимно консервативно при диета с ниско съдържание на мазнини, с прием само на средноверижни мастни киселини, перкутанен дренаж и приложение на диуретици. Усложнение: бъбречна недостатъчност. ▶▶ Причина: Пациентите с хипернефроидни тумори (RCC) често имат съпътстващи заболявания като артериална хипертония, захарен диабет или хронична злоупотреба с никотин. Следователно тези пациенти често имат повишен периоперативен риск (по-лоша класификация на ASA), както и повишен риск от развитие на следоперативна бъбречна недостатъчност. ▶▶ Профилактика: Препоръчва се да се изчисли прогнозната скорост на гломерулна филтрация (eGFR) предоперативно (McKiernan et al. 2002), за да се определят пациентите с повишен риск от CRF и да се улесни изборът на вида хирургична интервенция.
Препратки на www.thieme.de/komplikationurlogie.de
Изтеглено от: Universite Laval. Защитено с авторски права.
▶▶ Превенция: Условия, които благоприятстват образуването на метастази на пристанището, избягвайте или намалявайте (Micali et al. 2004): Това включва лапароскопски интервенции при асцит и изтичане на газ по троакара или зоната около троакара. Хирургичният екип трябва да има достатъчно технически умения (подходящо лапароскопско оборудване и процедури, минимално боравене и избягване на нарушаване на туморните граници). Троакарите трябва да са достатъчно фиксирани, за да не им се плъзгат навътре или навън. За отстраняване на тъканите трябва да се използват специални торби за извличане, устойчиви на разкъсване. Дренажът трябва да се постави преди десуфлация, като се избягва морцелация. По-големите рани на троакари трябва да бъдат адекватно затворени (Pareek et al. 2006).
Рискове и усложнения
на бъбречния хилум без образуване на артериовенозна фистула със средно време за проследяване от 34 месеца (Kouba et al. 2007). Около 63% от всички съдови усложнения възникват във връзка с използването на ендоваскуларни телбоди. Други 33% се получават при използване на титаниеви щипки и около 5% при използване на лигатурни клипове. Основните причини са малформации на изместванията на телбода и скобите. ▶▶ Предотвратяване: Като цяло, когато използвате лигатурни скоби, препоръчваме да закрепите артерията и вената с поне 2 скоби от страната на пациента. В допълнение, както артерията, така и вената трябва да бъдат предварително внимателно подготвени, така че точното поставяне на скобите да не бъде нарушено от лимфните съдове или перихиларната мастна тъкан. Последната препоръка обикновено не се прилага за използването на ендоваскуларни телбоди. Ако артерията и вената са разделени с помощта на ендоваскуларен телбод, трябва да се обърне специално внимание, за да се гарантира, че металните скоби, поставени близо до бъбречния хилум, не са включени в линията на телбода. Освен това, патроните на ендоваскуларния телбод трябва да бъдат внимателно проверени преди употреба.