Усложнения на цироза - хепато-белодробен синдром
Хепато-белодробен синдром е страшно усложнение на чернодробна цироза, Заедно с хепато-бъбречен синдром, поради повишена смъртност и ограничени терапевтични средства.
Хепато-белодробният синдром се определя от триадата: чернодробно заболяване - интрапулмонална вазодилатация - дефицитна оксигенация на артериалната кръв. Разпространението на това усложнение сред пациентите с цироза варира между 4% и 47%, като тази разлика се основава на различни диапазони от стойности, използвани при определяне на артериалната хипоксемия в различни проучвания.
Първата връзка между болката в черния дроб и белите дробове се наблюдава от Fluckiger (1884) въз основа на случая с жена с чернодробна цироза, цианоза и дигитален хипократизъм. Тази връзка е формализирана много по-късно от Кенеди и Надсън (1997), описани като "хепато-белодробен синдром" и характеризиращи се с хипоксемия и интрапулмонална вазодилатация.
Класификация според тежестта
Класификацията на хепато-белодробния синдром според тежестта е важна, тъй като е маркер за "времето" на операцията за чернодробна трансплантация и също важен рисков фактор за следоперативна смъртност. Артериална хипоксемия при пациенти с цироза има многофакторен механизъм (напрежение асцит, хидроторакс, хронична обструктивна белодробна болест при алкохолни пациенти), поради което е необходима правилна диагноза на това усложнение.
По този начин определението за артериална хипоксемия, свързана с хепато-белодробен синдром, се основава на измерване на парциалното налягане на кислорода в стандартизирано положение - пациентът в седнало положение и в покой. Още по-чувствителен метод за диагностика е измерването на алвеоло-артериалния градиент на концентрацията на кислород, който се увеличава преди парциалното налягане на кислорода в кръвта да намалее.
В зависимост от тези два параметъра, хепато-белодробният синдром се класифицира според тежестта му, както следва:
- лесна форма (алвеоло-артериален градиент> 15 mmHg и парциално налягане на кислорода> 80 mmHg.),
- умерена форма (алвеоло-артериален градиент> 15 mmHg и парциално налягане на кислорода 60 mmHg.),
- тежка форма (алвеоло-артериален градиент> 15 mmHg и парциално налягане на кислорода 50 mmHg) и
- много тежка форма (алвеоло-артериален градиент> 15 mmHg и парциално налягане на кислорода 10 микрона в диаметър). След приложение на физиологичен разтвор, предварително разбъркан, на нивото на периферна вена, ако лявото предсърдие е замъглено с микромехурчета в интервал от 3-6 сърдечни цикъла от помътняването на дясното сърце, тогава се демонстрира интрапулмонална вазодилатация, микромехурчетата не могат да преминат -неразширено белодробно капилярно легло (диаметрите в белодробното капилярно легло са между 8-15 микрона).
Това е качествен метод и е по-малко чувствителен от количествения метод, който се състои в интравенозно приложение на радиомаркиран албумин с Технеций - 99, с радиологично изследване на белия дроб и след това на церебралния товар с маркирано вещество.
Белодробна рентгенография има ограничена полезност в диагностиката, може да подчертае дифузен интерстициален инфилтрат в базалните белодробни области, който всъщност отразява белодробната вазодилатация на това ниво.
прогноза
Развитието на хепато-белодробен синдром при пациент с цироза е свързано с a лоша прогноза. Проспективно проучване на 27 пациенти с хепато-белодробен синдром показа, че развитието на това усложнение е основен, независим рисков фактор за оцеляването на пациенти с цироза на черния дроб. В това проучване се наблюдава, че средната преживяемост при пациенти с хепато-белодробен синдром е около 10,6 месеца в сравнение с пациенти с цироза без хепато-белодробен синдром, при които средната преживяемост е била 40,8 месеца. За период на проследяване от 2,5 години смъртността в групата пациенти с хепато-белодробен синдром е 63%, като най-честото фатално събитие е кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт поради разширени вени.
Предсказващ фактор за оцеляване изглежда степен на хипоксемия, според изследването на Swanson и колеги (2005), които показват, че преживяемостта е по-кратка в групата пациенти с хепато-белодробен синдром и частично кислородно налягане под 50 mmHg.
Патофизиология
Характерната особеност на хепато-белодробния синдром от патофизиологична гледна точка е изразено разширение на прекапилярните и капилярните съдове (до 15-100 микрона в диаметър при пациента в покой), във връзка с увеличения брой интрапулмонални съдове, които страдат от тези изменения в размерите. Освен това появата на интрапулмонални артерио-венозни комуникации (рани) и развитието на порто-белодробни анастомози обясняват симптомите на хепато-белодробен синдром. Друга промяна, наблюдавана при пациенти с цироза, усложнена от хепато-белодробен синдром, е липсата на интрапулмонална вазоконстрикция в отговор на стимула, представен от хипоксемия.
Тези промени в интрапулмоналната васкуларизация улесняват преминаването на неоксигенирана венозна кръв директно в системното кръвообращение през артерио-венозните канали на това ниво, като по този начин причиняват дисбаланс във вентилационно-перфузионния баланс, характеризиращ се с повишен сърдечен дебит и нормална вентилация. Дисбалансът в процеса на вентилация-инфузия обяснява ортодезоксията, възникнала при пациенти с хепато-белодробен синдром. Друг патофизиологичен механизъм за развитие на хипоксемия е забележимото увеличаване на сърдечния дебит в напредналите стадии на цироза, водещо до ниско време за преминаване на еритроцитите в белите дробове с последващо намаляване на оксигенацията.
Повишеното производство на азотен оксид в интрапулмоналните съдове се предлага като причинен фактор за развитието на вазодилатация при хепато-белодробен синдром, поради повишените нива на този продукт във издишания въздух на тези пациенти, което корелира с увеличеното производство в белите дробове. поради нормализирането на азотния оксид след чернодробна трансплантация. Лечението с инхибитори на азотен оксид обаче има противоречиви резултати.
Налице е също така повишена активност на интраваскуларни макрофаги на това ниво и подобряване на интрапулмоналната вазодилатация след лечение с норфлоксацин, което подкрепя участието на феномена на бактериалната транслокация в развитието на хепато-белодробен синдром и белодробна вазодилатация.
Друго важно наблюдение е свързано с профилактиката на хепато-белодробен синдром чрез прилагане на пентоксифилин, инхибитор на производството на TNF-α, което предполага участието на този медиатор на възпалението в процеса на интрапулмонална вазодилатация.
Лечение
До настоящето няма ефективна медикаментозна терапия за хепато-белодробен синдром, трансплантация на черен дроб оставайки единствената лечебна терапевтична възможност. Установено е обаче, че смъртността след трансплантация е по-висока в групата пациенти с хепато-белодробен синдром, отколкото при пациенти с цироза с други усложнения, поради което диагнозата на хепато-белодробен синдром при циротичен пациент в списъка с трансплантации, с стойност на кислородното налягане под 60 mmHg, се ползва от приоритет при извършване на чернодробна трансплантация в сравнение с пациенти с цироза с други усложнения.
От лекарска гледна точка те са тествани досега в неконтролирани, нерандомизирани проучвания, алмитрин, бета-блокери, антибиотици, инхибитори на циклооксигеназа, инхалационен чесън на прах, соматостатин, инхибитори на азотен оксид, с незадоволителни резултати.
За разлика от тях са обсъдени няколко все още недоказани стратегии за постигане на добри резултати, като например използването на трансгугулно монтиран интрахепатален портосистемен звук. Липсата на статистически валидни проучвания, както и теоретичната възможност за влошаване на хиперкинетичния кръвоносен статус и последваща интрапулмонална вазодилатация, намаляват предимството на тези, които считат този метод за полезна палиативна терапия при лечението на хепато-белодробен синдром.
Кавопластия е доказано, че е полезен при лечението на хепато-белодробен синдром, свързан със синдрома на Budd-Chiari.
В един случай презентация, ангиографска емболизация на белодробни артерио-венозни комуникации е доказано, че временно подобрява хипоксемията при пациент с цироза с хепато-белодробен синдром.
В заключение, скрининг за развитието на това усложнение при пациенти с цироза трябва да се извършва въз основа на кръвното налягане при пациенти с диспнея или такива в списъците за трансплантация.
Бъдещите изследвания трябва да се фокусират върху профила и генетичния полиморфизъм, отговорен за развитието на хепато-белодробен синдром, фактори на кръвообращението от чернодробната циркулация, които могат да повлияят на интрапулмоналния съдов тонус и ангиогенни фактори (сред които най-важни са ендотелин 1, растеж, получен от съдов ендотел, растежен фактор, получен от тромбоцити).
И накрая, чернодробните експланти на пациенти с хепато-белодробен синдром, подложени на чернодробна трансплантация, трябва да бъдат анализирани за клинично корелирани сентинелни биомаркери, които могат да се превърнат в нови цели за бъдещи лекарствени терапии.