УПОТРЕБА НА НИСКОМОЛЕКУЛЕН ХЕПАРИН (LMWH) ПРИ БРЕМЕННОСТ И ХРАНЕНЕ НА ГРЪДИТЕ
1 ПРИЛОЖЕНИЕ НА НИСКОМОЛЕКУЛЯРЕН ХЕПАРИН (LMWH) ПРИ БРЕМЕННОСТ И КРЕЧЕНЕ VTE-ПРОФИЛАКСИСА И ТЕРАПИЯ Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
2 СЪДЪРЖАНИЕ Бременност и преглед на ВТЕ 3 Риск от тромбоза 4 Патофизиология 5 Профилактика на тромбоза Основи на профилактиката на ВТЕ 6 Оценка на риска 7 Оценка на риска с помощта на системата за оценяване RCOG 8 Време за оценка на риска 10 Профилактика на антенатална тромбоза RCOG насоки 11 Препоръки за адаптирана към риска профилактика на ВТЕ/или тромбофилия 12 Профилактика на постнатална тромбоза RCOG насока 13 AWMF S3 насока 14 VTE терапия RCOG насока 15 S2 насока и препоръки на GTH 16 Препоръки за прекратяване и продължаване на антикоагулацията по време на раждане/цезарово сечение 17 Антикоагулация по време на бременност и кърмене Активни съставки за VTE профилактика и терапия 18 Общ преглед на НМХ 19 Насоки 20 НМХ при бременност Общо 21 Ситуация на проучване 22 2 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
3 БРЕМЕННОСТ И VTE Венозната тромбоемболия (VTE) е една от най-честите причини за майчината смърт в световен мащаб. 1 В световен мащаб бременните жени умират всяка година от ВТЕ 1 В индустриализираните страни делът на ВТЕ при преки смъртни случаи на майки е 13,8% 1 Леталността при майките в резултат на ВТЕ в индустриализираните страни е между 0,4 1,6/бременности 2 През последните 30 години Честотата на VTE се е увеличила значително. Съвместната отговорност за това е наред с други увеличаване на честотата на цезарово сечение и увеличаване на броя на бременните жени с рискови фактори (като вече съществуващи сърдечно-съдови заболявания, ИТМ 30 kg/m 2). 3 Въпреки това, смъртността и заболеваемостта в резултат на ВТЕ могат потенциално да бъдат избегнати, тъй като рисковите фактори могат да бъдат идентифицирани при повече от 3/4 от жените и следователно те могат да се възползват от адекватна профилактика на ВТЕ. 1. Кажете L et al. Lancet Glob Health 2014; 2: e329-e Mc Lintock C. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 29: Rath W et al. Z Birth Neonatal 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
4 РИСК ЗА БРЕМЕННОСТ И ВТЕ ТРОМБОЗА Рискът от дълбока венозна тромбоза (DVT) и/или белодробна емболия (PE) е около пет пъти по-висок по време на бременност и съществува през всички тримесечия на бременността. След раждането рискът се увеличава до 15 пъти за около 6 седмици в сравнение с небременните жени. 1-2 Рискът от бременна жена за ВТЕ 0,2% фатален РЕ е приблизително 0,002%. 3 Кохортното проучване показва честота на ВТЕ от 5-12/антенатална бременност 3-7/постнатална бременност 4 2/3 от дълбоки венозни тромбози (ДВТ) се срещат предродилно% от белодробни емболии (РЕ) в пуерпериума 6 1. Rath W et al . Z Раждане за новородени 2016; 220: Heit JA et al. Ann Intern Med.2005; 143: AWMF насока 003/001 (S3): Профилактика на венозна тромбоемболия. 2-ро изцяло преработено издание, статус: Boorjeily G et al. Lancet 2010; 375: Ray JG и Chan WS. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: RCOG Green-top Guideline No. 37а. Намаляване на риска от венозна тромбоемболия по време на бременност и след раждането. RCOG; Април Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
6 ТРОМБОЗНА ПРОФИЛАКСИЧНА СТЪЛБА ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ВТЕ 1 Индивидуална, навременна и внимателна стратификация на рисковите фактори на разположение (вече съществуващи) и експозиция (новопоявяващи се/преходни) Препоръки за профилактика на лекарствена тромбоемболия, адаптирана към риска, базирана на профилактика на ВТЕ Изявления на консенсус от експерти, тъй като поради етичния проблем не е възможно доказване от големи проспективни рандомизирани проучвания Rath W et al. Z Birth Neonatal 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
7 ОЦЕНКА НА РИСКА НА ТРОМБОЗНАТА ПРОФИЛАКСИЯ Когато решавате дали да провеждате профилактика на тромбоза по време на бременност, е необходимо да определите индивидуалния риск от тромбоза лична анамнеза без наследствен тромбофилен риск Бременни жени с повтарящи се спонтанни аборти или тежък синдром на прееклампсия/HELLP и тромбофилия (вродена, придобита) без лична история на тромбоза Бременни жени с лична история на хомозиготен фактор V мутация на Leiden Бременни жени с нисък риск и допълнителни рискови фактори Затлъстяване, прееклампсия, инфекция, прикован на легло) Бременни жени с лична анамнеза за повторна тромбоза Лична история на ромбоза 1. Насока AWMF 003/001 (S3): Профилактика на венозна тромбоемболия. 2-ро изцяло преработено издание, статус: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
10 ВРЕМЕ НА ПРОФИЛАКСИЯ НА ТРОМБОЗА В ОЦЕНКА НА РИСКА Рискът от ВТЕ може да се промени значително по време на бременност и по време на раждането 1 Следователно рискът трябва да бъде записан в следните моменти и съответно документиран: u за всички жени в ранна бременност или преди планирана бременност (степен С) u в случай на стационарно хоспитализиране, независимо от причината и в случай на интеркурентни заболявания (напр. Инфекции ) (Степен В) Хоспитализацията увеличава риска от първата проява на ВТЕ до 18 пъти, особено при бременни жени в III. Триместър и> 35 години. u непосредствено преди или след раждането (степен С) 1. RCOG Green-top Guideline No. 37а. Намаляване на риска от венозна тромбоемболия по време на бременност и след раждането. RCOG; Април Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
15 РЪКОВОДСТВО ЗА ТЕРАПИЯ НА ВТЕ 1 Ако има клинично обосновано подозрение за ДВТ или РЕ, терапията с НМГ трябва да започне незабавно, докато диагнозата не бъде изключена чрез обективно тестване, освен ако лечението не е противопоказано. (Степен B) НМГ трябва да се дозира според телесното тегло, на базата на теглото на жената в началото или в началото на бременността. Няма достатъчно доказателства, които да препоръчват дозиране веднъж или два пъти дневно. (Степен C) Лечението с терапевтични дози подкожна НМГ трябва да се провежда през остатъка от бременността и поне 6 седмици след раждането. Лечението трябва да продължи най-малко 3 месеца. (Степен B) 1. RCOG Green-top Guideline No. 37б. Тромбоемболична болест по време на бременност и пуерпериум: остър мениджмънт. RCOG; Април Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
19 АНТИКОАГУЛИРАНЕ ПРИ БРЕМЕННОСТ И КРЕМЕ ПРЕГЛЕД НА НММ Enoxaparin Dalteparin Bemiparin Nadroparin БРЕМЕННОСТ Преминаване през плацентата няма неизвестни ограничени данни налични фетотоксичност/тератогенност няма доказателства в експеримент с животни няма доказателства в експеримент с животни няма доказателства в експеримент върху животни след внимателна оценка на съотношението риск-полза, ако е клинично необходимо, се препоръчва повишено внимание, освен ако ползата не е по-голяма от риска. Употреба при бременни жени с изкуствени сърдечни клапи, които не са адекватно изследвани, не се препоръчва и не са изследвани адекватно. ниска, перорална абсорбция изключително ниска недостатъчна налична информация Информацията е ограничена, използването не се препоръчва. Информация според техническата информация. Текуща техническа информация на разположение на 19 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
21 LMWH ПРИ БРЕМЕННОСТ ОБЩИ РИСКИ ОСТЕОПОРОЗИ няма значително намаляване на костната плътност при приложение на LMWH 1, 2, 3 при бременни жени ХЕПАРИН-ИНДУЦИРАН ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ТИП II (HIT-II) HIT-II при бременни жени изключително рядко 2 значително по-нисък риск от HIT-II при бременни жени LMWH (в 15 проучвания няма случай на HIT-II, свързан с LMWH при бременности) 3 1. Le Templier G и Rodger MA. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: Linnemann B. et al. Васа. 2016 г .; 45 (2): Greer IA и Nelson-Piercy C. Blood 2005; 106: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
22 LMWH В СИТУАЦИЯ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БРЕМЕННОСТТА Ефикасността и безопасността на LMWH за профилактика на ВТЕ 1,2,3 и за лечение на събития с ВТЕ 1,4,5,6 при бременни жени са добре проучени. Данни за употребата на НМГ по време на бременност до еноксапарин тинзапарин далтепарин цертопарин надропарин ревипарин ревипарин 1,5% n = 42 еноксапарин 46% n = тинзапарин 0,2% n = 3 надропарин 19,5% n = 530 цертопарин 3,8% n = 108 Dalteparin 29% n = 789 Процентно разпределение на приложенията за LMWH при бременност, публикувани до декември 2003 г. и записани в систематична оценка (N = 2 719) Мод. Според Greer IA и Nelson-Piercy C. Blood Greer IA, Nelson-Piercy В. Кръв 2005; 106: Bain E et al. Кокрановска база данни Syst Rev 2014 CD Goto M et al. Тайвански J Obstet Gynecol 2015; 54: Romualdi E et al. J Thromb Haemost 2013; 11: Voke J et al. Br J Haematol 2007; 139: Найт М. BJOG 2008; 115: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
23 LMWH ПРИ БРЕМЕННОСТИ ПУБЛИКАЦИИ ТОК Публикации относно употребата на LMWH по време на бременност до еноксапарин далтепарин надропарин надропарин 9,8% n = 47 цертопарин 1,5% n = 7 бемипарин 0,8% n = 4 цертопарин бемипарин далтепарин 23,5% n = 113 еноксапарин 64,4% n = 309 Процентно разпределение на публикациите за употребата на НМГ по време на бременност, записани в PubMed ЗАКЛЮЧЕНИЕ Повечето публикации за употребата на НМГ по време на бременност са за еноксапарин, последван от далтепарин. 1. PubMed проучване (термин за бременност), статус 01/Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03