Удушена херния

удушаване представлява основното усложнение на външни, вътрешни хернии и евентрации. Наличието в херниалната торбичка на чревен сегмент и неговата стриктура причиняват сериозно запушване, което може да доведе бързо само в 6 часа за херния херния некроза.

Удушена херния е спешна коремна ситуация, която изисква бърза диагностика и лечение.

Смята се, че приблизително 6% от всички външни хернии се удушават. Честотата на удушаване варира в зависимост от вида на хернията: 30-40% от бедрените, 5-8% от пъпните и 3-5% от ингвиналните. На практика обаче удушената ингвинална херния е най-често срещана, поради високата си честота.

Клиничната картина за удушена херния включва болезнено разтягане на хернията, не може да се борави ръчно през коремната стена, гадене, повръщане и симптоми на чревна непроходимост. Съдова исхемия, причинена от удушаване на херния, води до перфорация на червата и перитонит.

Удушената херния може да се появи на всяка възраст, но често се среща между 40-80 години, с максимална честота през шестото десетилетие от живота. Има по-висока честота на случаи на удушена херния при възрастни хора. По-често се засяга мъжкият секс. Задушените събития се случват по-често при жените.

Като усложнение, което може да се влоши за кратко време от некроза на удушената верига, установяването на диагнозата херниално удушаване възможно най-рано е най-добрият метод за намаляване на следоперативната смъртност и заболеваемост.

Основните вторични усложнения при удушена херния на сегмент на червата включват: чревна оклузия, перитонит, флегмон пиостеркални, белодробни усложнения и късна чревна стеноза.

Лечението при скорошна удушена херния от не повече от 6 часа е да се намали хернията с такси, след предишно успокояване на пациента. Неуспехът при намаляването на таксита, както и удушенията, по-стари от 10-12 часа, ще бъдат решени хирургично. Обикновено интервенцията се извършва под обща анестезия, но може да се използва и местна или локална анестезия, в зависимост от терена.

Прогнозата обикновено е благоприятна. Зависи от няколко фактора, като: продължителността от началото до интервенцията, необходимостта от чревна резекция, възрастта и терена на пациента и усложненията: перитонит.

Патогенеза

Задушаването се състои в ангажирането в херниалната торбичка с по-обемно съдържание, което става неприводимо. Херниалните органи стават едематозни поради венозен застой и мускулно-апоневротичният пръстен, който е станал твърде тесен, вече не позволява съдържанието на торбичката да се реинтегрира в корема.
При производството на удушаване, освен усилие, като определящ елемент, важна роля играят фиброзният пръстен (за кръвната и пъпната херния) и шийката на торбичката (ингвинална херния). Удушаването вътре в херниалната торбичка се случва при обемисти пъпни и ингиноскротални хернии, или през диафрагмата, която отделя торбичката, която има мултидивертикуларен вид, или чрез сраствания, фланци или бримки на цикли, вторични при хронични възпалителни процеси.

Като предразполагащ фактор, удушаването обикновено се появява при пациенти с стари хернии, носещи херния превръзки, при тези с неприводими, обемни хернии.
Внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане, след усилие с променлива интензивност може да принуди по-голямо количество висцерален контур да проникне в херния сак. Относителната еластичност на апоневротично-фасциалните структури на нивото на пакета торбички причинява важно смущение във венозната и лимфната циркулация на връщането. Полученият оток увеличава свиването и застояването, инсталирайки порочен кръг, който също така потиска артритната циркулация, чрез компресия или тромбоза и води до необратими висцерални лезии - тъканна некроза.

Лезиите, причинени от херниално удушаване, се отнасят до торбичката (която изглежда кълбовидна, разтегната, червено-лилава) и нейното съдържание: течност с променлив външен вид (от сероцитрин до мътен, зловонен, винаги септичен) и херния на вътрешностите (тънките черва 60-80% случаи, omentum 15% от случаите, дебелото черво 5% от случаите).

Удушеното черво преминава през три еволюционни етапа които могат да бъдат разпознати интраоперативно:

период на задръствания с жизнеспособно черво
период на екхимоза, характеризиращ се с исхемични явления
период на гангрена и перфорация, поява на изсъхнало листо на цикъла с тънка стена, отпуснато, ронливо.

На нивото на удушаващата бразда лезиите са максимални и по-напреднали с един етап в сравнение с останалата част от удушената чревна бримка. Перфорацията на удушената верига в затвореното пространство на херниалната торбичка създава гнойна фекална колекция - пиостеркорална флегмона - които могат да се развият за местно време, без комуникация с голямата перитонеална кухина, причинявайки възпалителни явления, обикновено очевидни в околните тъкани.
Интервалът от време, в който се достига гангрена на чревната верига, варира в зависимост от интензивността на свиването и други фактори на кръвообращението, като се описват ситуации в гангрена станция се появява след 3-4 часа.

Причини и рискови фактори

Знаци и симптоми

Симптомите са зададени внезапно, обикновено след физическо натоварване при стар носител на херния, чрез a жива болка, с максимална интензивност на нивото на педикулата, свързана с неприводимостта и повишената чувствителност на херниалния тумор. Бързо добавя гадене, повръщане, спиране на чревния транзит за вещества и газове, очертавайки клиничната картина на запушване на червата, което изисква внимателно изследване на всички хернии.

Обективният изпит подчертава твърда, напрегната, неприводима туморна формация, разположена в херния област без импулс за кашлица. Палпацията туморът е болезнен, с максимална точка на нивото на педикулата, а при перкусии обикновено е скучна.

Общи признаци се състоят от тахикардия, хипотония, олигурия, признаци на дехидратация, които се появяват късно и не трябва да се очаква за установяване на диагнозата. Пациентът се поддава за 3-4 дни от оклузивен шок или перитонит, генерализиран от перфорация на удушената верига.

Клиничната картина на удушения контур варира значително в зависимост от засегнатия орган и времето, изминало от удушаването. Опишете от минимални признаци до признаци на тежка оклузия с фекално повръщане, силно метеоризъм, хипотония, анурия. Удушаването на салника обикновено причинява гадене, повръщане, понякога подуване на корема чрез паралитичен илеус на етиология на болката.

Има някои специфични клинични ситуации, при които диагнозата херниално удушаване е по-трудна и се забавя. В тези случаи наличието на туморна формация избягва изследването, като признаците на чревна оклузия доминират в клиничната картина.
Като цяло става въпрос за затлъстели, възрастни жени, по-често носещи феморални хернии, при които е трудно да се открие малка туморна формация. В ситуации, в които оклузивните явления доминират в клиничната сцена, освен изследване на корема, е задължително систематично и много задълбочено изследване на херниалните отвори.

При херниално удушаване чрез странични форцепс (без осезаем тумор и със запазен чревен транзит) диагностиката също е трудна. При удушената обтурационна херния, заедно с клиничните признаци на запушване на червата, болката излъчва към вътрешното лице на бедрото на територията на обтурационния нерв - знакът на Ромберг, а ректалната или вагиналната кашлица може да усети тумор на тазовата стена близо до обтурационния отвор.

Специфични клинични форми

Странично мислене - херния на Рихтer се характеризира с удушаване само на един сегмент от антимезентериалния ръб на цикъла, без пълно заличаване на чревния лумен. Открива се в 15% от удушените бедрени хернии и само в 5% от другите видове херния. Признаци на запушване може да липсват.

Ретроградно удушаване - херния на Maydl или W херния се състои в съществуването на две нормални бримки в херниалната торбичка и на междинна верига, удушена в корема. Рядко дръжките в чантата също са удушени.

Херния Литре се отнася до ситуацията, при която дивертикулът на Мекел е удушен в херниалната торбичка.

Еволюция и усложнения

Чревна оклузия обикновено се среща в повечето случаи на удушена херния. Той може да е непълен при тези с латерално прищипване и може да отсъства, когато в херниалната торбичка е открит само оментът, но дори и в този случай може да възникне паралитичен илеус.

Перитонит възниква в резултат на проникването на септична течност от херниалната торбичка в перитонеалната кухина или в резултат на перфорацията на гангренозен контур.

Пиостеркорална флегмона възниква чрез заразяване на течността на херниалната торбичка и повърхностните равнини, вторични спрямо перфорацията на цикъла. Той може да се отвори навън, което води до чревна фистула.

Белодробни усложнения включват: аспирационна пневмония, бронхопневмония, белодробна емболия и бъбречно-бъбречна недостатъчност. Те са неспецифични за удушена херния.

Късни чревни стенози са вторични за белезите на исхемични лезии на удушената верига.

Диагностична

Лабораторни изследвания

кръвната картина може да покаже левкоцитоза, предполагаща удушаване на хернията
оценката на електролита и хидратацията е важна, за да се подчертае дехидратацията, особено при пациенти с повръщане и гадене
анализът на урината може да покаже олигурия, повишен серумен креатинин, концентрирана урина.

Образни изследвания

Празна коремна рентгенография подчертава раздуването на чревния въздух или хидроаерографските изображения. Понякога може да открие присъствието на червата в херния сак.

Диференциална диагноза е направен за удушена ингвинална херния с: ингвинален аденит, ектопична торзия на тестисите, абсцес на скротума, абсцес на Nuck канал при жени.
При удушена феморална херния ще се прави с: тромбофлебит на вътрешната сафенозна вена, абсцес на псоаса, аденит на ганглия Cloquet. Други диференциални диагнози включват: напрегната киста на семенната връв, тестикуларно хидроцеле, остър орхиепидидимит, травматичен скротален хематом, вродена неспускаща се тестикуларна торзия, удушаване на рог на пикочния мехур.

Лечение

При удушена херния хирургичната терапия е единствената алтернатива. Таксито крие високи рискове, поради което методът е изоставен.

Обикновено интервенцията се извършва под обща анестезия, но в зависимост от терена може да се използва местна или локална анестезия. Разрезът ще бъде избран според топографския сорт, като се фокусира върху херниалната формация. Тя ще бъде достатъчно широка, за да позволи изследване на торбата, удушителния пръстен и екстериоризацията на съдържанието. Ако е извършена диагностична грешка лапаротомия, за запушване от неизвестна удушена херния може да се наложи друг елективен разрез, за да се повиши факторът на задушаване.

Торбата трябва да се отвори внимателно и да се евакуира серохеморагичната асцитна течност, от която ще се вземат проби за бактериологично изследване и антибиограма. Разрязването на удушителния пръстен изисква добра експозиция и защита на чревния контур, който е в близък контакт с него, като се избягва ненавременната реинтеграция на херниалните вътрешности.

Ако това се е случило преди оценката на жизнеността на цикъла, е задължително да се възстанови. В леки случаи веригата може да бъде екстернализирана и ще бъде изследвана чрез търкаляне на двата края в близост до удушената зона, за да се открие ретроградно удушаване. В трудни случаи, когато достъпът не е достатъчен, ще се извърши херниолапаротомия за правилното и пълно изследване на удушеното черво.

След освобождаване на удушителния пръстен, червата се увива във влажен компрес и мезото се инфилтрира с новокаин, целящ да съживи цикъла. Ако появата на примката се нормализира, перисталтичните движения се появяват отново и артериалните пулсации са налице, червата е жизнеспособна и ще бъде въведена отново в перитонеалната кухина.

Нежизнеспособното черво или чиято жизнеспособност е съмнителна ще бъде резецирано, възстановявайки транзита чрез термино-терминална анастомоза.
Възстановяването на коремната стена се извършва след една от процедурите, специфични за вида херния. Поради повишения риск от инфекция, протези няма да се използват.

В редки случаи на херниална флегмона е необходим комбиниран подход. По време на коремния период се резецира аферентната и еферентната верига на разстояние от херниалния отвор, свързват се краищата от торбичката и се възстановява приемствеността на червата. По време на хернията торбичката се отваря, след изолиране, гнойната течност се евакуира, удушеният контур се екстрахира, след пръстеновидния участък и раната се измива.

Лечението на херния е последвано от обширен дренаж. Раната ще бъде затворена чрез вторично зашиване. Удушеният сърдечен инсулт ще бъде резециран, след като бъде проверен, ако не се придържа към други органи, като трансовият транс се лигира с трансфиксиращи нишки.
В случай на удушени обемисти пъпни хернии, за предпочитане е да се отвори перитонеума на разстояние в здравата зона и да се освободи съдържанието му ретроградно.

Да се избегне:

време под предлог на променено общо състояние на намесата
ненавременно намаляване с такси на удушена херния
злоупотреба с резекция на жизнеспособно черво
реинтеграция в корема на неизследваното черво или с несигурна жизнеспособност.

прогноза

Тежестта на удушаването е свързана с неизбежния риск от некроза на вътрешностите в торбичката. Ако чантата съдържа омент, последиците ще бъдат относително прости. Ако съдържа тънко черво или дебело черво, еволюцията води до некроза и след това до перфорация.

Прогнозата обикновено е благоприятна, но зависи от няколко фактора, като: продължителността от началото до интервенцията, необходимостта от чревна резекция, възрастта и терена на пациента.