Туберкулозата - не е изчезнала и в Германия! • общопрактикуващ лекар онлайн
Миналата година 10 милиона души по света са се разболели от туберкулоза. Това е единственото инфекциозно заболяване сред първите десет причини за смърт, с 1,6 милиона смъртни случая. През същата година бяха съобщени 5 486 нови случая пред института Робърт Кох в Германия. В повече от 80% от случаите диагнозата е поставена след изясняване на специфични симптоми, като семейният лекар често е първата точка за контакт. С рискови фактори и подходящи симптоми, туберкулозата винаги трябва да се има предвид днес.
Как продължаваш? Ако симптомите продължават дълго време и идват от страна с висока честота, мислите за туберкулозата като диференциална диагноза и незабавно уреждате рентгенография на гръдния кош. Кавернозна промяна е описана в десния горен лоб (фиг. 1). В храчките могат да бъдат открити киселинно бързи пръчки. Молекулярно-биологичното изследване е положително за М. tuberculosis без данни за резистентност към рифампицин. Докладвате пациента в здравния отдел и уреждате стационарна терапия да започне след консултация. След един месец тестовете за култура и фенотипна резистентност потвърждават чувствителната белодробна туберкулоза.
Курс: В клиниката е започнато лечение с рифампицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол. Това бързо доведе до преобразуване на храчки и пациентът беше изписан във вашата амбулаторна помощ. Редовно проверявате необходимите лабораторни параметри, продължавате противотуберкулозната терапия и проверявате оздравителния процес след два до три месеца терапия с друга микобактериална култура. След края на терапията клиничните и рентгенологични промени отшумяват и вашият пациент се счита за излекуван. След шест и дванадесет месеца обаче трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключи рецидив.
След непрекъснат спад в случаите на туберкулоза в Германия, свързани с миграцията колебания в броя на случаите се наблюдават от 2014 г. насам. Около три четвърти от новодиагностицираните пациенти с туберкулоза в Германия сега са родени в чужбина [1]. При населението, родено в Германия, обаче честотата на туберкулозата бавно намалява. Само през 2017 г. обаче 10 милиона души се разболяха по целия свят и 1,6 милиона починаха от туберкулоза. Освен това има все повече заболявания с резистентни туберкулозни патогени, които изискват специално внимание [2].
Предаване и инфекция
Най-често срещаният път на предаване е чрез близък контакт с пациент с заразна белодробна туберкулоза. Други пътища за предаване, като говедата туберкулоза, са редки в Германия. В над 90% от случаите обаче заболяването се предотвратява от имунната система; тези така наречени латентно заразени хора са здрави и не са заразни за другите. Латентна туберкулозна инфекция (LTBI) се открива с помощта на имунологични методи за изследване като кожен туберкулинов тест или тестове за освобождаване на интерферон гама (Quantiferon-Test®, T-Spot-Test®). Те обаче не могат да правят разлика между инфекция и болест. Бебетата и децата, контактни лица с прясна инфекция, пациенти с ХИВ и пациенти, получаващи терапия с TNF-алфа инхибитори, например, имат значително по-висок риск от развитие на заболяването. Произходът от страна с висока честота също е свързан с повишен риск от заболяване [3]. Хемопревенцията с изониазид за девет месеца, рифампицин за четири месеца или изониазид с рифампицин за три до четири месеца може да намали риска от прогресиране на заболяването [4].
Диагноза
Симптоми
Често се появяват неспецифични симптоми като нощно изпотяване, загуба на тегло, субфебрилни температури, слабост и умора. Туберкулозата се проявява като белодробна туберкулоза в около 75%. Основният симптом е хронична кашлица, но може да се появи и хемоптиза или болка в гърдите. Тъй като всеки друг орган също може да бъде заразен, туберкулозата винаги трябва да се има предвид при хронични оплаквания и рискови фактори като произход от страна с висока честота или отслабена имунна система.
Образност
При съмнение за белодробна туберкулоза трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош; ако констатациите са неясни, полезна е КТ на гръдния кош. При съмнение за извънбелодробна туберкулоза е необходима подходяща образна диагностика (сонография, КТ, ЯМР) за органа.
микробиология
Директното откриване на патогена от подходящ материал е доказателство за туберкулоза. При белодробна туберкулоза трябва да се изследват три сутрешни пута. Ако не може да се отдели или индуцира храчка или ако се подозира извънбелодробна туберкулоза, трябва да се използва по-инвазивно вземане на проби. Някои от тъканните проби се използват естествено за микробиологично изследване за микобактерии (вж. Също Таблица 1). След това пробите се изследват микроскопски за киселинно устойчиви пръчки. Отрицателната микроскопска находка обаче не изключва туберкулозата. Следователно винаги трябва да се създава култура като златен стандарт за диагностика на туберкулоза. Поради бавния темп на разделяне на микобактериите, културата отнема общо осем седмици.
Молекулярни биологични методи
Молекулярната биологична диагностика се развива бързо през последните години. Тези PCR-базирани методи позволяват навременна и чувствителна диагностика. Гени на резистентност също могат да бъдат открити, за да може бързо да се започне подходяща терапия. Определянето на пълен профил на резистентност също трябва да бъде възможно в бъдеще посредством секвениране на целия геном [5].
Стандартна терапия за туберкулоза
Чувствителната към румен туберкулоза се лекува с няколко антибиотици в продължение на поне шест месеца. Двумесечната начална фаза се състои от четирикратна терапия с рифампицин, изониазид, пиразинамид и етамбутол. Това е последвано от четири месеца поддържаща терапия с рифампицин и изониазид. Коригираните спрямо теглото дози и възможните нежелани реакции могат да бъдат намерени в Таблица 2. Калкулатор на дозата и допълнителна информация за терапията са достъпни на уебсайта на DZK. Ако е възможно, лекарството трябва да се приема на празен стомах 30 минути преди закуска.
Съвети за терапия
Фигура 2 показва предложен график за необходимите прегледи преди и по време на туберкулозната терапия. Те трябва да бъдат коригирани в случай на усложнения, нестандартни терапии или съпътстващи заболявания. Съгласно Закона за защита от инфекции, всеки пациент трябва да бъде докладван на здравното отделение в рамките на 24 часа след поставяне на диагнозата. Ако вашият пациент има микроскопски данни за патогени от респираторен материал, той трябва да се счита за заразен и трябва да се вземат подходящи изолационни мерки [8].
Ако не е гарантиран редовен прием на лекарства, е възможна контролирана терапия (DOT = пряко наблюдавано лечение). Управлението на амбулаторната терапия изисква тясна връзка между специалиста, семейния лекар, здравния отдел и други участващи страни (сестринска служба, имиграционни власти и др.).
Промяна на стандартната терапия/лекарствена резистентност
При извънбелодробна туберкулоза на перикарда, костите, ЦНС и при милиарна туберкулоза продължителността и съставът на терапията се променят.
Терапията също трябва да бъде адаптирана в случай на лекарствена резистентност. Най-често срещаната монорезистентност е резистентността към INH. След това изониазид се заменя с флуорохинолон в продължение на шест до девет месеца терапия. Ако има монорезистентност към рифампицин, той се оценява като мултирезистентност (MDR).
Резистентността към двете най-важни стандартни лекарства рифампицин и изониазид се нарича MDR-TB. Ако има и резистентност към флуорохинолон и аминогликозид, това е екстензивно резистентна туберкулоза (XDR-TB). Терапията за тези пациенти се състои от поне пет различни антибиотици, които се комбинират индивидуално според съответния модел на резистентност. Терапията е много сложна и често се усложнява от странични ефекти. Следователно, ако е възможно, трябва да се извършва в специализиран център [9].
DZK и изследователският център в Борстел предлагат съвет за въпроси относно всички области на туберкулоза. Допълнителна информация, както и новите насоки и препоръки за туберкулоза са свободно достъпни на уебсайта на DZK.
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2019; 41 (10) страници 14-17