Туберкулозата - бичът се завръща - медицина; Хранене - FAZ
Алексей Кузмин има правилната доза оптимизъм, от която се нуждаете като лекар в московска туберкулозна клиника. „Имунизиран съм от туберкулоза. И за да остане така, ям много, особено много месо “, казва младият, някак летаргично изглеждащ пулмолог, чието тяло показва ефективността на личната му диета. „За да запазим защитата си силна, тук имаме само шестчасови смени и повече време за почивка от нашите колеги в други отделения“, добавя той на развален английски. И така Кузмин, защитен само от лекарското си палто, води през клиниката на Централния изследователски институт по туберкулоза в Москва (CTRI), последван от посетителите си, които са защитени от възможна капкова инфекция със зелено еднократно палто, мрежа за коса, калъфи за обувки и респиратор.
Много от пациентите му в отделението за възрастни на третия етаж на една от вездесъщите сглобяеми сгради идват отдалеч и търсят лечение в руската столица. Същото важи и за трите жени от Дагестан в стая пет, които са претърпели стресовата терапия с дванадесет таблетки различни антибиотици на ден в продължение на месеци. Майката и двете й дъщери са разкрасили стаята си с плакати на стената. Между чайника, съдовете и пластмасовите бутилки с вода на масата е неизбежният комплект телевизор и DVD плейър, който ви отвлича вниманието от тъжната ежедневна клинична рутина.
Коварно незабележими симптоми
Както често се случва, когато хората живеят в тесни условия, туберкулозата (ТБ) е поразила семейния кръг: първото нещо, което е хванало, е майката, която след това зарази дъщерите си. Със своето бледо, хлътнало лице и сиво-русите нишки коса, държани заедно със забрадка, жената прилича по-скоро на бабата на двете млади, сравнително здрави жени. "Тя изглежда на 70, въпреки че е едва в началото на четиридесетте", казва Кузмин. "Болестта вече беше добре напреднала, когато дойде при нас."
Жената беше пренебрегвала знаците твърде дълго. Ранните симптоми на туберкулоза обаче не са лесни за разпознаване дори от специалиста: умора, лека температура, кашлица и нощно изпотяване също могат да бъдат признаци на безобидна настинка. И когато кръвта се появи за първи път в храчките, лигавите храчки на пациенти с туберкулоза, пословичните „молци“ обикновено вече са си изяли пътя навътре в белодробната тъкан.
Ядене на дупки в гърдите
Такъв е случаят и с мъжа, който също идва от Кавказ и живее сам в съседната стая. Остават му само 20 процента от дихателния капацитет, останалите са станали жертва на молците, чиито дупки за хранене трудно могат да бъдат пренебрегнати на рентгеновите лъчи на гърдите му, дори и за миряните. „През 1998 г. за първи път му беше поставена диагноза за напреднала туберкулоза, а левият бял дроб е напълно унищожен“, обобщава лекарят му.
Подобно на повечето пациенти в CTRI, специализирана в тежки случаи, около петдесетгодишният мъж е жертва на мулти-резистентен щам на ТБ. Щамове на Mycobacterium tuberculosis, които вече не реагират на двата най-важни туберкулозни антибиотици изониазид и рифампицин, се наричат "устойчиви на много лекарства" (MDR). Често има допълнителни съпротивления към останалите три доказани туберкулостатици.
Съучастие при безотговорни пациенти
Това, което остава, са активните съставки от "втора линия" с всичките им недостатъци. Тъй като те действат по-слабо от лекарствата от първа линия, терапията се удължава от шест месеца на почти две години, но шансовете за успех все още са по-лоши. Те причиняват по-тежки странични ефекти и едва ли се предлагат в много страни по света поради многократно по-високите разходи - дори в CTRI лекарите не винаги могат да предписват оптималната комбинация от активни съставки.
"Резистентността към антибиотици се развива главно, когато лекарството се приема нередовно, в твърде ниска доза или изобщо вече, след като симптомите обикновено скоро се облекчат", казва Тимо Улрихс, който работи като имунолог в Макс Планк в Берлин Институтът за инфекциозна биология (MPI) се занимава с Mycobacterium tuberculosis в продължение на много години. Вината често е липсата на сътрудничество от страна на пациентите, които след първоначално подобряване на своите вече дифузни симптоми вече не искат да се излагат на стресовата терапия.
Суматохата след разпадането на Съветския съюз
Но най-вече болестните здравни системи и липсата на доставки на лекарства подготвят почвата за развитие на резистентност. В суматохата след края на Съветския съюз руската здравна система пострада. Предишните стандартни скринингови тестове за ранна диагностика на туберкулоза бяха елиминирани до голяма степен, лекарствата бяха трудни за получаване и ефективната терапия често беше невъзможна. Между 1991 и 2000 г. прогнозният брой нови случаи всяка година се е утроил до над 100 на 100 000 население, а делът на пациентите с MDR-TB сега е на върха в света с около десет процента.
В края на краищата цифрите се стабилизират от 2001 г. насам. „За разлика от преди десет години, сега в руската политика има ясно изразено осъзнаване на проблема, но особено в по-селските региони все още има напълно остарели стратегии за диагностика и терапия“, казва Тимо Улрихс, който наскоро се присъедини към секцията по туберкулоза на Кох, основана миналия октомври -Mechnikow-Forum, германско-руска изследователска инициатива за борба с инфекциозните болести.
Сега той лети редовно до бившите съветски републики, за да напредва в съвместни изследователски проекти и да обучава здравни работници. "Опитваме се да продължим с прилагането на международно признатите стандарти за диагностика и терапия."
Прием на лекарства под наблюдение
DOTS - Директно наблюдавано лечение, кратък курс - е името на тази стратегия, с която СЗО обявява война на разпространяващата се туберкулоза по света от 90-те години на миналия век. Основната идея изглежда достатъчно проста: за да може да бъде сигурен, че пациентът се придържа към предписаната терапия, той приема лекарствата си под очите на служител на здравните органи, било то в клиника или у дома. DOTS включва също обучен персонал и надеждни диагностични процедури, за да идентифицира всякаква съпротива на патогена и да може да определи правилната лекарствена терапия.
Всичко това обаче е напразно, ако доставките на лекарства изсъхнат на фона на месеци на лечение. Следователно успехът на глобалната DOTS кампания е преди всичко въпрос на местната инфраструктура и политическата воля. „При благоприятни условия 99 процента от пациентите могат да бъдат излекувани трайно и предотвратено образуването на устойчиви патогени“, казва Улрихс.
Последен изход Белодробна хирургия
Всичко това идва твърде късно за мъжа в стая шеста на CTRI. „Прогнозата му е много лоша“, казва лекарят му Кузмин. А за пневмектомия, която той отказа, когато за първи път му беше поставена диагноза туберкулоза преди осем години, вече е късно.
Тази операция, при която лекарите изрязват най-силно засегнатите части на белите дробове, може да намали тежестта на патогена и да облекчи тежестта на умиращата, сиренеста тъкан. За напреднали случаи на туберкулоза, които не се повлияват добре от лекарствата, често това е последната инстанция. В Москва повечето от тези интервенции се извършват в Централната клиника по туберкулоза, на три четвърти час път с кола от CTRI, която се помещава в бивша великолепна сграда от царската епоха в квартал Соколники.
„Миналата година направихме 665 белодробни операции“, казва гръдният хирург Всеволод Трусов. Обиколката му с екскурзовод из клиниката с нейните 430 легла остави смесени впечатления: историческите стени се рушат на много места, покривалото на празните легла в коридора е обезцветено мръсно кафяво от дезинфекция сто пъти. В мазето, от друга страна, посетителите чака модерно диагностично отделение. Те са особено горди от саморазработените микро-масиви, генни чипове, поставени върху предметно стъкло. Те могат да се използват за тестване на патогена при туберкулозен пациент за гени на резистентност в рамките на няколко часа. „В противен случай, техническото оборудване тук е най-доброто“, казва Марк Якобсен, който работи в катедрата по имунология към Берлинския MPI за инфекциозна биология, наред с други неща, върху молекулярните методи за откриване на различни туберкулозни щамове.
Изгризана тъкан чрез експрес до Берлин
Биологът е дошъл в руската столица, за да разшири сътрудничеството, което продължава между колегите от Берлин и Москва от няколко години. Те имат изобилие от това, което липсва в Германия: белодробна тъкан, подгризана от туберкулоза, както е всеки ден по време на операции. Само с помощта на такива проби може да се разбере сложното взаимодействие между патогените и имунната система, което е довело до образуването и поддържането, но и до разграждането на гранулома (вж. Имунна система: гранулом - бойното поле на защитните сили на организма), казва Якобсен. "В Германия подобни операции са твърде редки, за да може да се проведат целенасочени изследвания с отстранени тъкани."
Този път Якобсен е само в Москва, за да поддържа контакти, следващата партида тъканни проби не се очаква до пролетта. Тогава Джордж Космиади, който от години изследва имунологията на туберкулозата в лабораториите на CTRI, има още една кратка нощ, в която той подготвя пробите, преди те да бъдат изпратени експресно в Берлин. „В Берлин просто имаме много по-добри технически условия за нашите изследвания“, казва Космиади относно интереса на руските изследователи към сътрудничеството. Изследователите не виждат никакви етични опасения относно прехвърлянето на пробата - в крайна сметка пациентите предварително дават съгласието си за използване на тъканта и се използва материал, който се използва само в ежедневните операции на московския център.
Затворите са най-опасните места за размножаване
Само малко парче бял дроб трябваше да бъде премахнато от Олга, руса жена в средата на тридесетте години, която в момента е протегнала крака си в очевидно безкрайно дългия коридор на московския център за туберкулоза. „Няма от какво да се оплаквам - когато преди две години лекарите видяха възлите на рентгеновите ми лъчи, те все още смятаха, че това е злокачествен тумор.“ Сега прогнозата й е добра, бактериите реагират добре на стандартната терапия. Чиновникът е доказателство, че туберкулозата поразява всички социални класи.
От друга страна, Евгений, престъпник с белязано лице и дълга кариера в затвора, напълно отговаря на широкоразпространените предразсъдъци на ТБ като проблем на групата. Той се възстановява от втората си операция на белия дроб в една от болничните стаи в централната клиника, които обикновено са заети от четирима пациенти. Той попадна под ножа за първи път през 1999 г., но вместо да отиде в санаториум, властите го изпратиха директно обратно в затвора, където болестта скоро отново избухна. „Въпреки някои подобрения през последните години, руските затвори все още са едни от най-опасните места за размножаване на туберкулоза“, казва Всеволод Трусов, сред чиито пациенти има много затворници. "Особено в изключително тесните арести затворниците се заразяват взаимно."
Туберкулоза на пътниците във въздуха
Понякога изключително високият процент на инфекция сред руските затворници направи туберкулозата предполагаем проблем за маргинализираните групи за дълго време. Тази стигма продължава да засяга инфекцията с патогена на СПИН ХИВ, който също се е разпространил драстично в Русия, предупреждава Тимо Улрихс. Тъй като имунната система, отслабена от ХИВ, е особено податлива на туберкулоза, вирусът, който е широко разпространен в Русия, допълнително подхранва епидемията от туберкулоза (вж. СПИН и туберкулоза: смъртоносна комбинация).
Западна Европа все още е ясно разграничена от бившите съветски републики на световната карта на заболеваемостта от туберкулоза (вж. Инфографиката „Разпространение на туберкулозата 2004“). Но успоредно с Tbc, въздушният трафик между двата региона също се е увеличил значително от 1991 г. насам. В резултат на това туберкулозата се превърна в глобален проблем повече от всякога. Прилагането на програмата DOTS може да помогне. Но планът, обявен преди година от Световната здравна организация за спиране на разпространението на болестта до 2015 г., може да се провали поради финансиране - той има разлика от 31 милиарда долара.