Травма по време на бременност, онлайн издание - Новини от медицината и фармацията
Обратно към номера
Травма по време на бременност
Автори: Шифман Е.М., Пирегов А.В. Научен център по акушерство, гинекология и перинатология на FSI на името на Академик В.И. Кулаков MZSR RF ", Москва, Русия
Категории: Семейна медицина/Терапия, Спешна медицина
Травмата по време на бременност е водещата не акушерска причина за майчината смърт, която от своя страна е най-честата причина за фетална смърт. Най-честите причини за нараняване по време на бременност включват наранявания на автомобили, катастрофи, падания, насилие, особено прободни рани и изгаряния. Първата задача при реанимация и интензивно лечение на бременна жена с нараняване е да стабилизира състоянието на майката. Едва тогава вниманието трябва да бъде насочено към плода. Наблюдението на състоянието на плода помага да се определят акушерските тактики по време на реанимация, операция и в следоперативния период. Интензивното лечение на бременни жени след травма представлява уникално предизвикателство за акушер-гинеколозите и акушерските анестезиолози-реаниматори. Статията представя данни за анатомични и физиологични промени и особености, които настъпват по време на бременност. Тези фактори влияят пряко върху диагностичното търсене, процеса на лечение и хода на анестетичното лечение. Особено внимание се обръща на усложненията с коремна травма, както и с изгаряния, характеристиките на жените в репродуктивна възраст с травма на главата и шията, методите за диагностика и лечение на тези наранявания.
Травмата по време на бременност е водещата не акушерска причина за майчината смърт и най-честата причина за фетална смърт [1–5]. Най-честите причини за нараняване по време на бременност включват наранявания на автомобили, падания от височина, насилие, прободни рани, изгаряния, токови удари и други произшествия [2, 6].
Анатомични и физиологични промени по време на бременност (Таблица 1), като повишена нужда от кислород, намален функционален остатъчен белодробен капацитет и „пълен стомах“, увеличават тежестта на хода и намаляват времето за вземане на решение [7-9]. Трябва да се помни, че фактът на бременността може да не е известен както на самата жена, така и на лекарите, тоест бременността трябва да се подозира при всеки пациент в детеродна възраст.
Промените в сърдечно-съдовата система по време на бременност могат да усложнят оценката на обема на циркулиращата кръв, загубата на кръв и диагностиката на хеморагичен шок. Трябва да се помни, че по време на бременност има максимално разширяване на маточните съдове, няма авторегулация на маточния кръвоток, което напълно зависи от средното артериално налягане на майката. Капацитетът на буфера е намален по време на бременност, поради което с травма по време на периоди на хипоперфузия и хипоксия метаболитната ацидоза може да се развие бързо. Тъй като феталната оксигенация зависи от майката, е необходимо постоянно снабдяване с кислород.
През първия триместър на бременността костният таз предпазва матката и ембриона от пряко нараняване. През втория триместър бременната матка се простира отвъд границата на костния таз и измества коремната перитонеума нагоре. В този случай бременната матка може да предпази други анатомични структури (мезентерия, стомах) от пряко нараняване. Макар и рядко, руптурата на матката поради травма може да бъде животозастрашаваща: майчината смъртност достига до 10%, смъртта на плода е 100%. Преждевременното отделяне на нормално разположена плацента се среща при 1–5% от леките наранявания и 20–50% от големите наранявания. Това усложнение е най-честата причина за майчина и фетална смърт [2, 10-14].
Компресията на долната куха вена от бременната матка намалява венозното връщане, като по този начин намалява сърдечния дебит и увеличава проявите на хеморагичен шок, поради което пациентът трябва да бъде транспортиран и изследван в позицията от лявата страна. Въпреки риска за плода са необходими рентгенографски изследвания [15]. Ако състоянието на майката е стабилно, преминете към оценка на състоянието на матката и плода. Тъй като вероятността от преждевременно раждане е висока с травма, е необходима токография, за да се определи началото на раждането. В случай на настъпване на преждевременно раждане е необходимо да се вземе решение за назначаването на токолитична терапия, в зависимост от продължителността на бременността и състоянието на плода. При наличие на признаци на фетално страдание, въпреки успешните мерки за реанимация, доставката е необходима [16]. При вътрематочна фетална смърт раждането може да се проведе консервативно, докато състоянието на майката не се оптимизира.
Бременността е състояние на засилена, но компенсирана вътресъдова коагулация, което има своите предимства и недостатъци при травма. Повишаването на коагулационните параметри може да подобри хемостазата след травма. Въпреки това рискът от тромбоемболични усложнения се увеличава по време на обездвижване. Такива пациенти се нуждаят от постоянно наблюдение на параметрите на хемостазата и, ако е възможно, антикоагулантна терапия.
Коремна травма
Травмата на корема и бременната матка може да е резултат от автомобилна катастрофа, падане или насилие. Честотата на насилие над бременни жени е 0,9–20,1%. Смята се, че малтретирането по време на бременност е по-често от специфични усложнения при бременност като прееклампсия, гестационен диабет и необичайна плацентация. Насилствените действия могат да доведат до тъпа или проникваща травма на корема. Честотата на нараняванията се увеличава с течение на бременността: 8% през първия триместър, 40% през втория, 52% през третия триместър. Честотата на травма на далака и ретроперитонеално кървене се увеличава по време на бременност, което е свързано с повишено кръвоснабдяване на тъканите [2, 17-19].
Най-често проникваща травма на корема възниква в резултат на огнестрелни и/или прободни рани. След проникваща рана в корема, плодът умира по-често (59-80%) от майката (5%).
Травма на главата и шията
Травма на главата и шията, дихателна недостатъчност и хеморагичен шок са най-честите причини за майчина смърт след травма. Най-честите причини за нараняване на главата са инциденти и падания. [2].