Трансуретрална резекция (RTU) за аденом на простатата Медицински процедури

Трансуретрална резекция на простатата - Трансуретрална резекция на простатата (TUR-P) е златният стандарт за ендоскопско лечение на доброкачествена простатна хиперплазия при пациенти със симптоми на долните пикочни пътища.

Разпространението на симптомите на долните пикочни пътища се увеличава с възрастта, от 13-14% през петото десетилетие, до 28-43% след 60-годишна възраст, което прави симптомите на долните пикочни пътища да представляват по-чести обвинения на пациенти, обръщащи се към уролози, и по подразбиране най-лекуваното състояние от уролози. Хирургично лечение на доброкачествена простатна хиперплазия тя е запазена за пациенти с нисък или липсващ отговор на медицинска терапия или за пациенти, които не понасят медицинско лечение. Показан е и при пациенти с повтарящи се епизоди на остра задръжка на урина или хронична задържане на урина.

Трансуретрална резекция при аденом на простатата е практикуван за първи път през 1926 г. от Максимилиан Стърн, който успява да изреже ленти от простатна тъкан под пряк визуален контрол с помощта на волфрамова бримка. Оттогава техниката, чрез която се извършва трансуретрална резекция на простатата, се е развила, процедурата представлява златният стандарт за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата при пациенти със симптоми на долните пикочни пътища. (1-10)

Показания за трансуретрална резекция на простатата (TUR-P)

Трансуретралната резекция на простатата се извършва в съответствие с клиничните симптоми и промените в обективния клиничен преглед. Най-честата индикация за TUR-P е доброкачествената хиперплазия на простатата, устойчива на медицинска терапия. Други показания за трансуретрална резекция на простатата са:

повтарящи се епизоди на остро задържане на урина;
хематурия, свързана с доброкачествена простатна хиперплазия;
камъни в пикочния мехур;
повтарящи се инфекции на пикочните пътища;
дивертикули на пикочния мехур;
бъбречна недостатъчност поради обструкция на долните пикочни пътища. (4, 5, 6, 7, 8, 9)

Противопоказания TUR-P

камъни в пикочния мехур: препоръчва се открита простатектомия;
обем на аденом на простатата над 75 ml;
наличието на дивертикули в пикочния мехур;
лична история на хирургически коригирани дефекти на уретрата;
ингвинална херния;
коагулопатии;
нелекувана инфекция на пикочните пътища. (4, 5)

Техника на резекция

За да се постигне трансуретрална резекция на простатата, се използва обща анестезия, но може да се използва спинална анестезия поради предимствата в непосредствения следоперативен период: извършване на безболезнени техники за катетеризация на пациента.

Трансуретрална резекция на простатата (TUR-P) може да се направи чрез няколко техники. Най-известната техника, използвана за трансуретрална резекция на простатата, е тази, описана от Nesbit. Тази техника включва три етапа: интравезикален, екстравезикален и апикален. Първоначално резектоскопът е разположен на нивото на простатната уретра. Започва с резекция на интравезикалната част на простатата, а по-късно се резецира аденомът на простатата. Апикалната резекция е най-важната част от TUR-P, тъй като непълната апикална резекция не намалява обструкцията. Апикалната резекция се извършва чрез запазване на vera montanum. Nesbit описва тази техника през 1943 г., но са описани и други техники. В Европа техниката е описана от Mauemayer, Hartung и May, която все по-често се използва. Тази техника първоначално включва резекция на средния лоб, а по-късно страничните лобове и вентралната част на жлезата ще бъдат премахнати. Резекция на апикалната част на жлезата се извършва в последната фаза.

В края на техниката се поставя пикочна тръба на нивото на ложата на простатата. Балонът се надува с обем, съответстващ на резецирания плюс още 20 ml. Този катетър се държи в положение 2-3 дни, след което се отстранява и през първите 12-24 часа се извършва непрекъснато напояване.

Проучванията показват, че след извършване на трансуретрална резекция на простатата има значително намаляване на резултата от симптомите на простатата (IPSS) с 10 точки, подобрение на максималния уринен поток с 10 ml/s, намаляване на нивото на PSA с 2,4 ng/ml и намаляване на обема на простатата с 13 ml. (4, 5, 6, 8, 9, 10)

TUR-P усложнения

Интраоперативни усложнения

кръвоизлив. Най-високото интраоперативно усложнение е кръвоизливът, като честотата на усложнението е между 0,4 и 7,1% от случаите на TUR-P. Артериалното кървене се характеризира с яркочервена, пулсиращо изглеждаща кръв. За разлика от тях, венозното кървене се появява с тъмночервена кръв без пулсиращ характер. Има случаи, когато животозастрашаващо кървене се появява след трансуретрална резекция на простатата, като в този случай е необходима спешна намеса за извършване на хирургична хемостаза.

Синдром на TUR. За да се постигне трансуретрална резекция на простатата, веществата се използват за напояване на площта, която варира от дестилирана вода до разтвори на манитол, глицин или сорбитол, като най-използваната напоителна течност е глицинът. В резултат на непрекъснатото напояване, разтворът, с който се извършва напояването, попада в кръвта или директно през простатния венозен плексус, или индиректно, бавно, в резултат на преминаване в ретроперитонеалното и перивикалното пространство. Синдромът на TUR включва промени в централната нервна система и сърдечно-съдовата система.

Сърдечно-съдови прояви при синдром на TUR са представени от:

хипертония;
брадикардия;
аритмии;
цианоза;
хипотония (при тежки случаи);
кардиогенен шок.

Неврологични прояви срещани при синдром на TUR са представени от:

гадене и повръщане;
объркване;
гърчове;
летаргия;
парализа;
кома.

Други прояви, които могат да бъдат намерени при синдром на TUR:

хипергликемия;
хиперамонемия;
хипонатриемия;
хипоосмоларитат;
остра бъбречна недостатъчност;
хемолитична анемия /.

При пациенти с леки симптоми те трябва да бъдат наблюдавани и да се налага ограничаване на водата, а в по-тежки случаи - приложение на фуроземид и хипертоничен физиологичен разтвор. (1, 3, 7, 8, 9, 10)

Следоперативни усложнения

Инфекция на пикочните пътища. Инфекциите на пикочните пътища са относително редки след процедурата за трансуретрална резекция на простатата, а рисковите фактори, отговорни за появата на инфекция, са представени от: продължителна процедура, продължителна хоспитализация, прекъснато оттичане на урина. Не се препоръчва антибиотична терапия, с изключение на рисковите групи.

Задържане на урина. Задържането на урина се среща в 3% до 9% от случаите на пациенти, подложени на трансуретрална резекция на простатата и най-често се дължи на недостатъчност на детрузора, а не на непълна резекция.

Уринарна инконтиненция. Среща се в до 30-40% от случаите и може да се дължи или на хиперактивност на детрузора (който е съществувал преди трансуретралната резекция на простатата), или на инфекция на пикочните пътища или в резултат на лечебния процес на хижата. В този случай се препоръчва лечение с антихолинергични и противовъзпалителни лекарства.

Стриктури на уретрата. Стриктурите на уретрата се срещат в 2% -9% от случаите и най-често се появяват в уретралния мехус или в областта на булба.

Сексуална дисфункция. Ретроградна еякулация може да се появи в до 90% от случаите, но това може да се избегне чрез поддържане целостта на vera montanum. В резултат на това усложнение трябва да бъдат внимателно подбрани случаите на млади пациенти, предложени за трансуретрална резекция на простатата. В случаите на млади пациенти се препоръчва вместо трансуретрална резекция на простатата, трансуретрален разрез на простатата (ITUP). Трансуретралният разрез на простатата е техника за млади пациенти с умерена хиперплазия на простатата. Чрез тази техника се правят разрези на простатата, а в края се монтира пикочна тръба. Този метод избягва появата на ретроградна еякулация. (2, 7, 8, 9)