Трансрадиален срещу трансфеморален подход в коронарографията
1 От Медицинска клиника Кардиология Ангиология Нефрология (главен лекар: проф. Д-р мед. А. Макрауи) от болница „Deaconess“ Flensburg Teaching Hospital на клиниката Шлезвиг-Холщайн, Campus Kiel, Christian Albrechts University в Кил Трансрадиален срещу трансфеморален достъп за коронарна ангиография и перкутанна Коронарната интервенция: сравнение на методи за осигуряване на качество и свързани с ДСГ параметри INAUGURAL - DISSERTATION За получаване на академична степен Doctor medicinae (Dr. med.) На медицинския факултет на Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, представен от Франк-Питър Елперт от Bielefeld Kiel 2010
3 1-ви репортер: проф. Д-р мед. А. Макрауи 2. Докладчик: проф. Д-р мед. Ден за устен преглед на Frey: 27 април 2011 г. Одобрен за печат, Кил, подписан.
7 Съдържание 1. Въведение Дефиниция и епидемиология на коронарна артериална болест (ИБС) Патофизиология на ИБС Ангина пекторис (Ap) Кръвоснабдяване на сърцето Диагностика Физически преглед Лаборатория EKG Ехокардиография Ядрени медицински сърдечни изследвания Компютърна томография (CT) Магнитно-резонансна томография (ЯМР) Терапия на KHD ултразвук Развитие на сърдечна катетеризация Сравнение на риска PCI спрямо байпас хирургия Въпроси и цели на изследването. 26-ти
8 2. Материал и методи Колектив на пациента Процес на събиране на данни Статистически анализ на данните Изчисляване на разходите Judkins vs. Резултати от катетъра Amplatz Характеристики на пациента Разпределение на обема на различните интервенции Разпределение на обема на различните системи стентове Сравнение на съдовите заболявания, налични при различните интервенции Процентна класификация на отделните интервенции Сравнение на двата пътя за достъп по отношение на дозата на облъчване, продължителността на прегледа, продължителността на престоя, разходите и усложненията Сравнение на двете Входове, разделени на избираема или спешна намеса Разход на материали по различните пътища за достъп Разходи за различните пътища за достъп. 53
9 3.10 Сравнение на употребата на Amplatz с катетри Judkins за сондиране на дясната кортикална артерия Дискусия Основни резултати от изследването Избор на пациентите Ограничения на проучването Продължителност на процедурата Излагането на радиация и дозата на продукта Продължителността на престоя в болницата след процедурата Промяна на достъпа и усложненията по двата пътя за достъп Разходи за различните Интервенции Резултати от частичния аспект на проучването: Сравнение на различни катетърни системи за феморален достъп (Amplatz AR1 срещу Judkins JR4) Влияние на използваните катетри върху продължителността на процедурата, дозата на облъчване и продължителността на престоя за коронарна ангиография и коронарното стентиране Влияние на използваните катетри върху продължителността на процедурата, дозата на облъчване и радиацията Време за лежане Обобщение на резултатите Приложение Библиография. 70 Благодарности CV
15 Въведение 5 Фигура 3: Местоположение на болката и облъчване при ангина пекторис червено често и силно розово рядко или излъчващо Модифицирано съгласно (25 февруари 2009 г.) 1.3 Кръвоснабдяване на сърцето Сърцето се доставя от три големи основни артерии, които се разклоняват в техните странични клонове: Фигура 4: Представяне на сърцето и снабдяващите съдове, модифицирани от (25 февруари 2009 г.) Левият главен ствол се разклонява към предния интервентрикуларен клон (RIVA), който захранва предната стена, страничната стена и преградата, както и циркумфлексния клон (RCX), захранва задната задна стена и завършва в левия заднолатерален клон (RPLS).
19 Въведение 9 Фигура 7: ЕКГ за остър инфаркт на задната стена (повишение на ST в отведения II, III, avf) Променено от (25 февруари 2009 г.) Ехокардиография Ехокардиография (трансторакална ехокардиография (ТТЕ), трансезофагеална ехокардиография (TEE)) и стрес В допълнение към ЕКГ, ехокардиографията е най-важната основна сърдечна диагностика.С помощта на ТТЕ морфологията и функцията на сърцето се анализират в реално време. Може да се оцени размерът на сърдечните кухини, помпената функция на сърцето с определяне на фракцията на изтласкване и клапанната функция. Възходящата аорта и arcus aortae също могат да бъдат оценени (6) Ядрено-медицински сърдечни изследвания Сцинтиграфия на миокарда С този метод може да се определи притока на кръв, жизнеността и функцията на миокарда при пациентите и да се покаже хемодинамичното значение на стенозата. Сцинтиграфията на миокарда е по-чувствителна от ЕКГ при упражнения, особено при коронарна 1-съдова болест.
25 Въведение 15 Канюлата след това се отстранява и се поставя направляващ катетър върху жичния стилет. Сега катетърът се изтласква към входа на коронарните артерии и там се инжектира йод-съдържаща рентгенова контрастна среда чрез ръчно инжектиране. Стенозата и степента на свиване могат да се видят в следващите рентгенови лъчи. Освен това може да се оцени радиусът на коронарната артерия и по този начин размерът на балонния катетър или стент, който може да е необходим. Изследването се извършва под местна упойка, инжектира се хепарин за профилактика на тромбоза. Фигура 10: Катетър за дясно сърце на Swan-Ganz: 1 балон 4 балона спринцовка 2 катетъра с рентгенови маркировки 5 свързване на измервателното устройство 3 чип за измерване на налягането 6 свързване на измервателното устройство, модифицирано според
28 Въведение 18 Стенозна морфология Класификацията на стенозата съгласно Американската асоциация по сърдечни заболявания (26) формира основата на оценката на риска и избора на процедурата за предвидена коронарна ангиопластика (Таблица 12). Важно е да се знае морфологията на стенозата, за да се вземе решение за PTCA, CABG или консервативна терапия в следващия курс (Таблица 11). Таблица 11: Морфология на стенозата Дължина: Къса (2 cm, дългите стенози са хемодинамично по-ефективни от късите стенози) Гладкостенни или неправилни Ексцентрични, концентрични, странични разклонения Няма/малко/ясно Таблица 12: Морфология на стенозите според критериите на AHA/ACC Тип A: Тип B: Тип C: Дължина 2 см. Концентрична Ексцентрична Лесно достъпна Остиална стеноза Кривизна стеноза 90 Гладки контури Неравномерен контур Дегенериран венозен байпас Без/малко калцификация Ясно калцифициран Няма пълна оклузия Затваряне 3 месеца Без остиална стеноза Заплетен съд Много изкривен съд Без тромб Тромб Няма страничен клон, също засегнат от билирусна стеноза или трифроза Страничен клон, който не трябва да бъде защитен в стенозата B1 - Един критерий е изпълнен B2 - Два или повече критерия са изпълнени C1 - Един критерий е изпълнен C2 - Два или повече критерия са изпълнени
33 Въведение 23 Фигура 14: Пример за система за стент (Taxus), модифицирана според Американската администрация по храните и лекарствата 1.6 Развитие на сърдечната катетеризация Историята на инвазивната кардиология започва през 1711 г., когато Стивън Хейлс катетеризира лявата и дясната камера на жив кон (57). Първата сърдечна катетеризация при хора е извършена през 1929 г., когато немският лекар д-р. Вернер Форсман вкара пластмасова тръба през лявата си кубитална вена в дясното предсърдие. От това той направи рентгенова снимка и публикува работата си на 5 ноември 1929 г. със заглавие: За сондирането на сърцето (58). Измерванията на налягането и измерването на сърдечния отток от дясната камера са последвали през следващите няколко години (59). Катетеризацията на лявото сърце започва в края на 50-те години. Първата статия за коронарната артериална ангиография е публикувана от Sones и Shirey през 1960 г. Sones, детски кардиолог в Кливланд, случайно инжектира радиоконтрастна среда в дясната коронарна артерия вместо в лявата камера (60). Тогава Сонес и Ширей доразвиха метода и се считат за пионери в образната диагностика на коронарните артерии.Те публикуват проучване върху 1000 пациенти (61).