Торзия на яйчниците при деца и юноши - детска и юношеска гинекология
Запазете яйчника!
Торзия на яйчниците в детска и юношеска възраст
от д-р мед. Ингеборг Вос-Хайне
от korasion No 3, август 2012
Торсиите на придатъците съставляват три процента от всички остри гинекологични оплаквания във всички възрастови групи. Те са на пето място по спешни гинекологични операции. Поради риска от загуба на органи, те винаги трябва да се разглеждат като спешна гинекологична помощ (Фиг. 1 и 2)! Жените в репродуктивна възраст са най-често засегнати. В крайна сметка една четвърт от случаите вече се случват в детството. Поради това при диференциалната диагноза на остра тазова болка при малки момичета винаги трябва да се има предвид аднексалната торзия.
Трудността при тази диагноза е, че усукването на яйчниците и/или тръбата е доста рядко явление и децата често се виждат малко от различни специалисти (общопрактикуващи лекари, педиатри, хирурзи, детски хирурзи, гинеколози) поради проблема със симптомите Имате опит с последователна диагностика и органосъхраняваща микроинвазивна терапия на находки от усукани придатъци.
Разнообразието на оплакванията често води до забавяне на диагнозата и поради несигурността по отношение на интраоперативните находки до ненужна загуба на органи!
Болки в долната част на корема в детството и пубертета
Болките в корема в детска и юношеска възраст могат да бъдат гастроентерологични, хирургични, урологични, ортопедични, психосоматични и гинекологични. Гинекологичните причини за коремна болка в детска възраст са аднексални тумори и аднексални торсии. Само след пубертета възходящите инфекции, оплаквания от заличаващи малформации, ендометриоза, дисменорея, бременност, аборт и извънматочна бременност стават под въпрос за диференциална диагноза (табл. 1).
Патофизиология на аднексалната торзия
Въртенето на стъблото на аднексите е сложен процес. Тръбата и яйчникът могат да се тортират отделно и заедно. Последното е случаят при 67 процента (Chang et al. 2008). Най-често усукване се случва в пода на яйчникови патологии като кисти на яйчниците (фоликуларни кисти, цистаденоми) и тумори на яйчниците (предимно доброкачествени тератоми или тумори на зародишни клетки), като увеличеният яйчник излиза от таза и по този начин става по-мобилен. По-голямата част от туморите са с диаметър повече от пет cm.
В детството яйчниците все още са извън таза, което ги прави особено подвижни и позволяват усукване в мезосалпинкса; дори с непроменени яйчници. Това може да се увеличи с физическо натоварване с резки промени в интраабдоминалното налягане (Germain et al. 1996, Crouch et al. 2003), като скачане на батут (Monnery-Noché et al. 2008) или гимнастика (случай 1). Кистите на яйчниците, които се развиват пренатално, особено тези с размер над два см, често са отговорни за усукванията в кърмаческа и ранна детска възраст. Твърди се, че те водят до усукване в 56 процента от случаите (Monnery-Noché et al. 2008) и следователно трябва да бъдат внимателно наблюдавани след раждането и при необходимост да бъдат оперирани.
Казус 1:
Герда, 9-годишна пациентка и ентусиазирана фитнес колоездачка с повтарящи се периодични торсии на яйчниците
2009: Представяне в детската клиника поради остра тазова болка вдясно. В деня на приемането ултразвукът показа уголемен яйчник вдясно с неясен вътрешен модел; има съмнение за тератом. На следващия ден тази находка вече не се открива в ЯМР, яйчникът е най-много леко увеличен, иначе нормален. Той обаче е преместен в отделението по детска хирургия, оттам е изписан отново, ако пациентът е по-добре и е диагностициран със запек. През следващите две години Герда многократно се оплакваше от периодична коликирана тазова болка.
2011: Остро обостряне на болката. Пациентът е приет в клиника за обща и висцерална хирургия и бърза лапароскопия при съмнение за апендицит. Интраоперативно вдясно има некротичен яйчник с усукване на яйчниците отдясно. Извиканият гинеколог премахва некротичните структури, като същевременно запазва възстановител. Хистологично е установено, че обширните кръвоизливи в некроза и строма са „кортикална тъкан на яйчниците с първични и първични фоликули“. Три месеца по-късно ултразвуковото изследване разкрива яйчници 1,8 см с малки фоликули от двете страни, когато етапът на развитие е все още предпубертен. Като цяло, повтарящи се периодични торсии на яйчниците със спонтанни реторсии изглежда причиняват проблема в продължение на две години.
Две трети от пълните усуквания на придатъци се случват вдясно, а левите придатъци са по-малко подвижни поради сигмата, запълваща тазовото пространство. Изолираните усуквания на тръби са изключително редки и две трети е по-вероятно да бъдат намерени вляво, често придружени от хидросалпинкс (Boukaidi et al. 2011). Асинхронната двустранна аднексална торзия, при която овариопексията е показана за защита на яйчниците (Ozcan et al. 2002, Beaunoyer et al. 2004) (случай 2), представлява специално изискване за диагностика и терапия. Частично или пълно завъртане на придатъците около оста им на съда първо води до венозен и лимфен дренаж. Поради мускулните артерии първоначално се задържа притока на кръв. Яйчникът се увеличава поради оток, а фоликулите се избутват до ръба на капсулата. Нарастващото повишаване на налягането в яйчника води до ограничаване и накрая до спиране на артериалния приток и по този начин до исхемия, тромбоза и след това некроза на тъканта.
Казус 2:
Никол, 6-годишна и 4-месечна пациентка с двустранна асинхронна аднексална торзия със загуба на органи
Прием на пациента в детската клиника след четири дни редуващи се, силна болка в долната част на корема с многократно повръщане и загуба на апетит. При клиничните данни за допускане, чувствителност в дясната долна част на корема без перитонитни признаци, сонографски се открива киста на яйчника вдясно. На същия ден, лапаротомия в детската хирургия с интраоперативни находки на усукване на яйчниците, следователно салпинго-оваректомия вдясно!
Болка в долната част на корема отново осем месеца по-късно. Представяне в клиника по гинекологична практика. Лапароскопия с доказателства за усукване на левите придатъци и тръба (тъмнокафяв на цвят). Възстановяването се извършва с "незабавно възстановяване на обезцветяването на аднексите". Друг месец по-късно, поради повтарящи се болки в таза, той решава да напусне овариопексия. Интраоперативна находка: "Яйчник (3x2 cm) относително голям на възраст, много подвижен, без изолиран аднексален тумор". Фиксиране на левия яйчник върху лявата ротондална връзка.
Симптоми
Торсията на придатъка - колкото по-малки са децата - е трудна клинична диагноза, особено в ранна детска възраст (El-Safadi and Münstedt 2010), характеризираща се (често през нощта) с остра, предимно едностранна, много тежка и понякога коликоподобна тазова болка. Те често са придружени от гадене в 70 до 80 процента и повръщане, понякога с повишена температура като признак на дразнене на перитонеума. В две трети от случаите болката в долната част на корема е разположена от дясната страна. Не са редки случаите, когато симптомите на болката са периодични с безболезнени интервали, в зависимост от текущата ситуация на кръвен поток в яйчниците и от факта, че често има тенденция към реторика, което прави диагнозата по-трудна (случай 3).
Казус 3:
Джулия, 6-годишна и 8-месечна пациентка с торзия на яйчниците и спонтанна реторквация, но загуба на десния яйчник
Прием с тазова болка в обща болница, първоначално четиридневно лечение в случай на съмнение за диагноза цистит. Тогава изведнъж през нощта се появи масивна болка в таза. Извършва се спешна лапароскопия (обща хирургия) с диагноза неясна ливидна находка в областта на десния яйчник, със съмнение за усукване на яйчниците. Операцията се отменя и малкият пациент се прехвърля в следващото гинекологично отделение. Там анестезиолозите отказват операцията поради възрастта на пациента. Детето се прехвърля в най-близката клиника по детска хирургия.
Там се извършва спешна лапаротомия пет дни след появата на болката и 16 часа след спешна лапароскопия! Находки in situ: „Обилна кръв в коремната кухина; Хеморагично инфаркт, ясно претоварен и увеличен, тъмен ливиден яйчник отдясно (6x4 cm) без усукване, ляв яйчник с размери 2x1,5 cm ”. „Тръбата се отстранява от яйчника, самият яйчник не може да бъде запазен“ (овариектомия вдясно!). Хистология: пълна (?) Хеморагична некроза на десния яйчник, вероятно след усукване и реторсия.
Според проучване на Maschiach et al (2009) повръщането често е показателно за усукване: децата, които са повръщали, са имали шест пъти по-голяма вероятност да имат усукване, отколкото без повръщане. Същото се отнася и за внезапната поява на симптомите през нощта. Като цяло, диагностиката на аднексалната торзия често се забавя много поради неспецифичните симптоми (Müller and Ulrich 2011); само в 30 процента от случаите в рамките на 24 часа (Houry и Abbott 2001), често със закъснение от няколко дни (12-126 часа между появата на болката и операцията) (Celik et al. 2005) (случай 3, случай 4).
Казус 4:
Клара на 1 година и 11 месеца, аднексална торзия със загуба на яйчниците и предоперативно подозрение за тератом
Представяне на педиатър с нощни коремни спазми. Подозиран запек, приложение на Dulcolax® без подобрение. Следователно, представяне в детската клиника три дни по-късно със сонографската диагноза на ретровезикален тумор. На следващия ден тя беше прехвърлена на детска хирургия, четири дни след появата на болката. В ултразвука има доказателства за „пректална 4х5х5 см овална нехомогенна структура с две фоликулоподобни структури, започващи от десния яйчник“. На ЯМР е описана „ретровезикална хипоинтензивна маса, очевидно висяща от дясната страна на яйчника“ и е изразено подозрение за тератом. Лаборатория: левкоцити 12 800, CRP 6.5, бета-CG и AFP нег. Не до петия ден след прехвърляне в детската хирургия - девет дни след появата на болка - лапаротомия при „спешно подозрение за тератом“. Находки in situ: „Тумор 5 x 4 cm, който не може да бъде отделен от яйчника, с ясен инфаркт и усукване на 360 градуса близо до матката. Тръбата също е инфарктна с кръв и обезцветена синкава ”. Овариектомията и тубектомията се извършват вдясно! Интраоперативен разрез за подготовка: „Няма странни структури, а по-скоро кървава инфарктна тъкан“.
Диагностична процедура
| Таблица 2: Находки от ултразвук за торсия на придатъка |
| едностранно уголемяване на яйчниците> 4 cm (> 20 ml) |
| маргинални мънистоподобни фоликули |
| Наличие на аднексален тумор |
| Доплер сонографски патологичен Реки |
| "Вир" |
| безплатна течност (рядко) |
Диагнозата се поставя предимно клинично въз основа на специфичните симптоми, както и сонографски (табл. 2). Има кистозни или твърди маси в 73 процента. Ако няма определена маса, най-честата и най-надеждна ехографска находка е значително увеличение на засегнатия яйчник в сравнение с противоположната страна (Müller and Ulrich 2011). Разширеният яйчник обикновено има диаметър над четири см. Стромата на яйчниците често изглежда нехомогенна поради кръвоизлив и оток. Както на снимката на поликистоза на яйчниците (PCO), 74% имат фоликуларни кисти, подредени по ръба, понякога с огледално образуване. Свободната течност се дава от 32 до 87 процента (Chang et al. 2008, Shadinger et al. 2008).
Доплер сонография
Доплер сонографията е обект на голяма вариабилност в зависимост от съдовата рестрикция. В някои проучвания 45 до 60 процента от откритите торсии показват нормални доплер съотношения (Pena et al. 1990). Други съобщават за необичайни находки под формата на намалени артериални и венозни потоци в 93% (Albayram и Hamper 2001). Изводът е, че информативната стойност на доплер сонографията или нейните открития е ограничена: дори една незабележима находка не изключва напълно усукване. Нормалните или само леко променени находки увеличават риска от забавяне на диагнозата и терапията. „Знакът на водовъртежа“ трябва да се разглежда като патогномоничен за въртенето на стъблото, при който съдовете обикновено са представени в напречно изсеченото стъбло с цветно представяне. Представянето на усуканата дръжка винаги трябва да показва бърза оперативна терапия (Müller and Ulrich 2011).
Компютърна томография (CT)/ядрено-магнитен резонанс (MRI)
Промените в CT или MRI, които често са необходими за диференциалната диагноза, са доста неспецифични. Те показват уголемяване на придатъците с мека граница, изместване на матката към засегнатата страна и изместване на самите придатъци (Chang et al. 2008).
Лабораторна диагностика
Повишени стойности на левкоцитите и повишен С-реактивен протеин (CRP) не рядко се откриват при аднексални торсии (El-Safadi и Münstedt 2010). Лабораторната диагностика се използва за разграничаването им от възпалителни заболявания или диференциална диагноза на туморни находки.
Бърза лапароскопска помощ
Избраната терапия е бързо, лапароскопско хирургично лечение с реторкиране и запазване на органи! Във втора стъпка аднексалният тумор, водещ до въртене на стъблото, може да бъде отстранен с голямо внимание и избягване на прекомерна терапия. Има дискусии относно оставянето на находките, които засега изглеждат доброкачествени, и отстраняването им само в нова операция след възстановяване на яйчника. Ако функционалните кисти са ясни, може да се вземе пробно изрязване от стената на кистата в съответствие с указанията, при което кистата се срива и рискът от повторно усукване намалява. В случай на неясни аднексални тумори, от друга страна, винаги трябва да се търси отстраняване на тумора (вж. S1 насоките на Германското дружество по гинекология и акушерство e.V. (DGGG), Берлин: Лапароскопска операция на Ovariatumoren 2010; www.dggg.de/leitlinien).
Тъкани, които изглеждат макроскопски некротични, в никакъв случай не трябва да бъдат критерий за оофоректомия!
Не е възможно да се предскаже кой яйчник все още има шанс за възстановяване!
Проучванията показват, че ако приложенията се оставят на място, яйчниците се възстановяват след 36 до 48 часа (Kazez et al. 2007), а при 92% от пациентите в детеродна възраст узряването на фоликулите след осем до 12 седмици беше откриваем. Некротичният материал не е довел до усложнения. Нито по-рано опасеният асептичен перитонит, нито тромбоемболия не могат да бъдат наблюдавани (Oelsner et al. 2003). Дори в случаите на изолирана торзия на тръбата, тръбата трябва да бъде само прибрана и тръбата запазена във всеки случай, тъй като хистологично резецираните тръби показват устойчивост на непокътнати реснички (Boukaidi et al. 2011).
Оофоропексия за предотвратяване на рецидив?
Фиксирането на деторбираните яйчници за предотвратяване на рецидиви е противоречиво. Може да бъде показан при необичайни анатомични състояния като дълги хипермобилни яйчникови връзки при млади момичета или в случай на асинхронни двустранни торби на придатъци (случай 2). Все още не е установена стандартна техника. Съществува обаче възможност за фиксиране на яйчника директно към тазовата стена или задната стена на матката и скъсяване на лига. Ovarii proprium (Fuchs et al. 2010).
заключение за практика
Торсиите на яйчниците представляват три процента от всички остри гинекологични болки в таза. Около 25 процента от случаите вече засягат бебета и деца. На тази възраст повишената подвижност поради специалното анатомично положение на яйчниците също води до усукване на нормалните яйчници, главно вдясно. От една страна, симптомите са неспецифични, но все пак показват типични характеристики като внезапна поява на болка (често през нощта) или едностранна тазова болка с гадене и повръщане с периодично променяща се интензивност на болката. Диагностично, едностранното значително увеличение на яйчника с множество фоликули в периферията е патогномонично. При съмнение за усукване трябва незабавно да се извърши лапароскопия с реторкиране на аднексите и цялостно запазване на органите, за да се запази плодовитостта на малкия пациент.