Терапия на предменструален синдром - Pharma-kritik - Infomed Online
Терапия на предменструален синдром
Общ преглед
Почти всички жени страдат от предменструални симптоми поне през известен период от време през своите фертилни години; два до пет процента от тях се нуждаят от лечение. (1)
Симптомите могат да бъдат много разнообразни: типични са главоболие, чувствителност на гърдите, подуване на корема, склонност към отоци, умора, депресия и лабилност на настроението. Поради това диагнозата на предменструалния синдром се поставя по-малко въз основа на симптомите, отколкото на времето им по време на менструалния цикъл. Следват да бъдат изпълнени следните диагностични критерии:
1. Физическите и психологическите симптоми трябва да започнат около средата на цикъла (по време на овулацията) и трябва да изчезнат с началото на менструацията или малко след това.
2. Поне част от първата половина на цикъла трябва да е без симптоми.
3. Симптомите трябва да са достатъчно тежки, за да повлияят на ежедневието на жената. По принцип диагнозата трябва да се поставя само след изключване на друга причина за появата на симптомите.
Разнообразие от терапии
Към днешна дата причината за предменструалния синдром все още не е ясна. Нито една от многобройните теории не може да обясни симптомите в тяхната цялост, поради което в момента няма рационална терапия. Таблица 1 дава преглед на различните лекарства, които могат да се разглеждат като терапевтични възможности.
Хормонално влияние
Поради появата на симптоми през репродуктивните години - но не и по време на бременност - разумно е да се предположи, че половите хормони играят роля в патогенезата.
Изглежда, че оралните контрацептиви не предизвикват постоянен ефект. Съобщава се както за подобрения, така и за влошаване на симптомите. Проучване на 191 жени предоставя информация за честотата и степента на предменструални симптоми при различни състави на орални контрацептиви. Те трябваше да докладват за симптомите на раздразнителност, депресия, тревожност, подуване на пръстите и краката, подуване на корема и уголемяване на гърдите, включително информация за техния контрацептив. Контрацептивите бяха разделени на две групи, а именно гестагенни (с левоноргестрел или норгестрел) и естрогенни (с линестренол или норетистерон като гестагенен компонент). И в двете групи етинил естрадиолът служи като естрогенен компонент. Предменструалната депресия и подуването на корема са значително по-чести при жените, приемали контрацептиви, съдържащи линестренол. По отношение на други предменструални оплаквания не може да се установи разлика между естрогенните и гестагенните контрацептиви. (2)
Въпреки че резултатите от измерванията на прогестерон при пациенти с предменструален синдром дават много различни резултати, прогестеронът често се използва за терапия. Отворените проучвания съобщават за положителни ефекти, но те не могат да бъдат потвърдени от двойно-сляпо проучване.
При кръстосана, двойно-сляпа процедура, 168 пациенти са получили прогестерон или плацебо яйцеклетки за два месеца всеки. През първия месец беше приложена една яйцеклетка, съдържаща 400 mg прогестерон или плацебо, а през втория месец бяха приложени две яйцеклетки, съдържащи 400 mg прогестерон или плацебо, от 16 до 28 ден от цикъла. Симптомите намаляват както при прогестерон, така и при плацебо. Въпреки че този ефект е по-изразен при по-високата доза прогестерон, не е установена значителна разлика между плацебо и прогестерон. (4)
Друго двойно-сляпо проучване при 69 пациенти, които са получавали 10 mg дидрогестерон (Duphaston®) или плацебо per os за два месеца от 12-ия до 26-ия ден от цикъла си, дава по същество отрицателен резултат: независимо дали активен или Ако се провежда плацебо терапия, се наблюдава подобрение на симптомите. Прогестинът е по-добър от плацебо само по отделни симптоми (менструална болка, симптоми в гърдите). (5)
Въз основа на наличните проучвания може да се каже, че даназолът има положителен ефект върху предменструалния синдром. Въпреки това, лекарството може да причини значителни странични ефекти, поради което с резистентност към терапия или много тежки случаи на предменструален синдром трябва да се лекуват с даназол. Трябва също да се отбележи, че даназолът може да бъде тератогенен; Следователно адекватната контрацепция е от голямо значение.
При жени с предменструален синдром в някои случаи са установени повишени нива на пролактин; Отделните симптоми (задържане на вода и електролити, жажда) също са съвместими с повишен пролактинов ефект. Ето защо бромокриптин (Parlodel®), инхибитор на пролактин, също се препоръчва за лечение на предменструален синдром.
След контролен месец 21 пациенти са получавали или бромокриптин (2,5 mg/ден два пъти) или плацебо за един месец всеки от очакваната дата на овулация до следващата менструация. В сравнение с плацебо е установено, че само болката в гърдите се подобрява значително с бромокриптин. Четирима пациенти трябваше да прекратят проучването поради изразено гадене, световъртеж, гадене или генерализиран обрив. (8) Бромокриптин също се представя значително по-добре в многоцентрово проучване, при което 187 пациенти с циклична масталгия са лекувани с 2,5 mg бромокриптин два пъти дневно или плацебо. (9)
В случай на изразена гръдна болка (масталгия, мастодиния), бромокриптинът - заедно с даназол - изглежда лекарството по избор.
Спиронолактон
Периферният оток и чувството за подуване, което се появява при предменструален синдром, очевидно се основават повече на преразпределение на телесната течност, отколкото на задържане на вода. Поради това диуретиците обикновено не са показани. Въпреки това са проведени проучвания с алдостероновия антагонист спиронолактон (Aldactone® и др.), Които показват известна полза от това лекарство. В този контекст трябва да се помни, че спиронолактонът е структурно тясно свързан с естрогените.
В кръстосано проучване 63 жени с предменструален синдром двойно сляпо са получавали 100 mg спиронолактон (Aldactone®) или плацебо дневно от 12-ия ден до 1-ия ден от следващия менструален цикъл. 52 пациенти са завършили пълен терапевтичен цикъл със спиронолактон и с плацебо. Установено е, че спиронолактонът е статистически значително по-добър от плацебо само при подобряване на подуването на корема. Всички останали симптоми не се различават съществено. Плазмените нива на естрадиол, прогестерон и пролактин не показват значими промени, зависими от терапията. (10)
В друго двойно-сляпо проучване 28 жени от 18-ия до 26-ия ден на цикъла също са получавали спиронолактон (100 mg/ден) или плацебо, всеки за два месеца. 18 жени са страдали от предменструални симптоми, 10 са служили като контролна група. Нивата на алдостерон в двете групи са сравними, както и загубата на тегло при активна терапия. За разлика от това, 80% от пациентите, приемащи спиронолактон, показват значително подобрение на психологическите симптоми. (11)
Инхибитори на синтеза на простагландини
От инхибиторите на простагландиновия синтез досега най-добре е документирано мефенаминовата киселина (Ponstan®). Двойно-сляпо краткосрочно проучване, обхващащо 37 пациенти, установява значително подобрение на напрежението, раздразнителността, болката и главоболието с мефенаминова киселина (3 пъти по 500 mg/ден). Мефенаминовата киселина не е оказала ефект върху симптомите в гърдите. Беше забележимо, че 34 от 37 пациенти също страдат от менструални симптоми. (12)
В по-нататъшно, шестмесечно двойно-сляпо проучване с 37 жени е тестван ефектът на мефенаминовата киселина (250 mg 3 пъти дневно от 16-ти до 19-ия ден, след това 500 mg 3 пъти на ден до 3-ия ден на менструацията). Пациентите са получавали или мефенаминова киселина, или плацебо в продължение на два месеца. Проучването установи подобрения при умора, главоболие, общи болки и психологически симптоми. Информативната им стойност обаче е ограничена, тъй като няма статистическо сравнение с плацебо терапията. (13)
Бензодиазепини
Терапията на психологични симптоми като раздразнителност, депресия и др. С бензодиазепин е очевидна. 14 пациенти са получавали 0,25 mg алпразолам (Xanax®) или плацебо три пъти дневно от 20-ия ден от цикъла си до 2-ия ден от следващата менструация. За да се ограничат симптомите на отнемане, дозата се намалява с 1 таблетка на ден през следващите дни. След два плацебо и два алпразолам цикъла, алпразолам показа значително по-добре от плацебо по отношение на повечето симптоми на тревожност и депресия. Имаше и подобрение при главоболие, болки в стомаха и чувство за ситост. (14) Дали може да бъде оправдано прилагането на бензодиазепин в продължение на 14 до 20 дни всеки месец трябва да се решава индивидуално. Тъй като предменструалният синдром трябва да се лекува отново и отново в дългосрочен план, проблемът с привикването не трябва да се подценява!
Пиридоксин
Масло от вечерна иглика
Маслото от вечерна иглика (Efamol®), от Oenothera biennis, се състои от приблизително 73% линолова киселина, 9% гама-линоленова киселина и 18% разнообразие от други мастни киселини. Чрез снабдяване с ненаситени мастни киселини трябва да се подобри нарушеното, намалено образуване на простагландин Е1 от ненаситени мастни киселини. Казва се, че простагландин Е1 намалява някои биологични ефекти на пролактина и благодарение на този ефект облекчава симптомите на предменструалния синдром. (20)
Според британско проучване при пациенти с масталгия, маслото от вечерна иглика е толкова ефективно, колкото бромокриптин, но по-малко ефективно от даназол. (21) За разлика от това, в контролирано проучване, което изследва 10 различни симптома на предменструален синдром, маслото от вечерна иглика не е установено да превъзхожда плацебо 22)
Други лекарства
В литературата има и доклади за употребата на литиеви соли и клонидин (Catapresan®) при предменструален синдром. Тези доклади обаче се отнасят до отделни или специални случаи. LH-RH агонистът бусерелин и опиатният антагонист налтрексон (и двете лекарства, които не се предлагат в Швейцария) също са били използвани в отделни случаи.