Терапевтичният път на затлъстелия пациент - Swiss Medical Review
обобщение
Затлъстяването, като хронично заболяване, изисква глобално управление, което трябва да вземе предвид не само обичайните антропометрични измервания, позволяващи да се определи тежестта и вида на затлъстяването (ИТМ и обиколката на талията), но и на други параметри, насочени към за оценка на болестната информираност на пациента и етапа му на мотивация във връзка с възможно лечение. Възможният терапевтичен курс на затлъстелия пациент е разработен в тази статия според три важни аспекта: хранителни разстройства, мотивация и способност за самоанализ. Целта е да се предоставят инструменти на общопрактикуващия лекар за подбор на пациенти, нуждаещи се от мултидисциплинарна помощ в специализиран център, и такива, които могат да се възползват от лечението в кабинета.
Въведение
Управлението на затлъстяването е трудно начинание както в практиката, така и в специализиран център. Всъщност дългосрочните резултати са разочароващи в 90% от случаите. Терапевтичното образование и поведенческото лечение не са се оказали по-ефективни от диетичния подход за отслабване. Самата бариатрична хирургия подчерта своите граници.
Цялостното мултидисциплинарно лечение, съчетаващо поведенчески, психологически, диетични и евентуално бариатрични аспекти, насочено към обучение и подкрепа на пациента да осъзнае своето заболяване и следователно за неговото лечение, може да бъде по-ефективно.
Тази подкрепа изисква специално обучен и добре координиран екип. Но въпреки това, някои от пациентите не могат да отслабнат и бързо се оказват в неуспех.
Глобалната оценка на профила на пациента е много важна за определянето на грижите за тях и особено за избягване на тежки, неефективни и скъпи лечения.
Целта на тази статия е да анализира различните терапевтични курсове, предлагани на пациента със затлъстяване, в съответствие с антропометричните и поведенчески параметри, анализирани по време на диагностицирането, и да помогне на лекаря от първичната помощ да избере пациентите, които могат да бъдат лекувани в кабинета. И тези, които се нуждаят от специализиран подход и, в последния случай, какъв тип лечение е най-показан. 1
Оценка на пациента със затлъстяване
Антропометрични параметри
Индексът на телесна маса (ИТМ) остава основата на оценката на затлъстелия пациент. Класификацията на СЗО дава възможност да се определи тежестта на затлъстяването 2, докато обиколката на талията определя разпределението на мастната маса и следователно рискът от развитие на сърдечно-съдови и/или метаболитни съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. Коремен тип (обиколка L 88 см при жените и L 102 см при мъжете). 3
Тези две измервания са особено важни при идентифицирането на пациенти, които са потенциални кандидати за фармакологично или хирургично лечение. Антропометричните параметри обаче не са в състояние да предоставят информация за способността на пациента да следва или да се адаптира към предложеното лечение, нито за неговата прогноза.
Хранителни разстройства
Затлъстяването често се свързва с хранителни разстройства (ADD), които в някои случаи представляват основния компонент на наддаването на тегло на пациента. Преяждането е сериозно разстройство, което се характеризира с наличието на преяждане 2-3 пъти седмично и се определя от чувството за загуба на контрол и прекомерна консумация на храна за много кратък период от време. 4 Преяждането се отнася до около 20% от пациентите със затлъстяване и разпространението му се увеличава с индекса на телесна маса. 5
Натрапчивите закуски са по-малко сериозно разстройство, характеризиращо се с наличието на повече или по-рядко желание, но не свързано с чувство за загуба на контрол и засяга приблизително 60-65% от пациентите със затлъстяване. 5
Идентифицирането на поведенческите разстройства и тяхното управление трябва да бъде преди всяко диетично и/или хирургично лечение. Това е приоритетна и съществена стъпка в оценката на затлъстелия пациент. Всъщност всички диети и други диетични предложения са обречени на неуспех в присъствието на TCA и в тези случаи дори бариатричната хирургия дава средни резултати по отношение на загуба на тегло.
Историята и въпросникът BITE 6 могат да ни помогнат да открием TCA. Повишеното наддаване на тегло, честото прибягване до диети без получаване на ефективни резултати (йо-йо синдром) говорят в полза на хранителните разстройства. Наличието и честотата на булимични атаки и/или закуски, чувството за загуба на контрол и оценката BITE са в състояние да потвърдят подозрението за TCA и да определят по-добре тяхната степен (фигура 1).
Мотивационният етап
Идентифицирането на хранителни разстройства не е достатъчно, за да се определи правилно управлението на пациента. Предложението за хранителна рехабилитация или когнитивно и поведенческо лечение при пациент с тежка ТСА със сигурност е оправдано и желателно. Правилната диагноза обаче не гарантира непременно добър резултат.
Всъщност, болестната информираност на пациента във връзка с ролята на хранителните разстройства в наддаването на тегло е от съществено значение за спазването на предложеното лечение и за постигане на ефективни резултати. Оценката на мнението на пациента относно причините и обстоятелствата, отговорни за наддаването на тегло, както и механизмите в началото на приема на храна (глад, удоволствие, завист) могат да ни помогнат при оценката на когнитивната болест. Когато пациентът не осъзнае значението на TCA (фаза на отричане) или успее да ги идентифицира, но продължава да настоява за бързо лечение от рестриктивен тип (фаза на предварително съзерцание или съзерцание), всички предложения за поемане на натоварване от TCA са ненужни и обречени на неуспех.