Така че пропуските в доказателствата не се превръщат в капана на отговорността
Според съдебната практика липсващата или непълна документация обосновава презумпцията, че мярката, изисквана по медицински причини (като преглед), не е изпълнена, освен ако не се докаже противното.
Настоящото дело действително се е случило и е било предмет на производство пред експертната комисия за медицинска отговорност.
факти
Притежателят на полицата - специалист по обща медицина - е извършил дежурната медицинска услуга като част от спешната консултация в петък следобед. Пациентът посети притежателя на полицата за гадене и повръщане. Страхователят извърши задълбочен физически преглед. Пациентът нямаше температура, общото състояние не беше значително нарушено и белите дробове бяха чисти. Притежателят на полицата също изследва корема, но без никакви патологични находки (без болка при натиск, без болка за отпускане, Макбърни безплатно). При съмнение за диагноза гастроентерит, нашият притежател на полицата предписа чай, диета и почивка. Ако няма подобрение, пациентът трябва да се представи на семейния си лекар в понеделник; ако то се влоши, по всяко време при спешна консултация или в болница.
Нашият притежател на полица не документира нито една от констатациите, които е направил в спешния сертификат, само оплакванията от оплаквания (гадене и повръщане), както и диагнозата му (главно гастроентерит) и терапията (чай, диета, почивка). За препоръка за проследяване той документира само WV HA (проследяващ лекар).
С напредването на заболяването състоянието на пациента се влошава. Телесната температура се повиши и имаше силна болка в корема. Пациентът също повръща няколко пъти. Въпреки това пациентът не отиде в спешната клиника или болница, а само се представи на семейния си лекар в понеделник сутринта. Това предизвика незабавна хоспитализация. В болницата се диагностицира и лекува хирургично перфориран апендицит (апендицит с руптура на апендикс). Интраоперативно е установен изразен перитонит (възпаление на перитонеума). Процесът на оздравяване беше удължен; възникнаха усложнения, които изискват интензивно лечение. Като цяло пациентът е бил хоспитализиран за почти три седмици.
В производството пред експертната комисия пациентът твърди, че притежателят на полицата не е извършил преглед на корема. Освен това той препоръча презентацията само на семейния лекар в понеделник. Не се препоръчва спешно представяне в случай на влошаване на здравословното състояние.
При гласуването си експертната комисия видя отговорност от страна на осигурения лекар, както е дадена. Прегледът на корема е показан по медицински показания. Освен това разследването изисква документация. Тъй като въпросните констатации не са документирани, първоначално трябва да се приеме, че разследването не е проведено. Лекарят не можа да представи доказателства, че прегледите са извършени в противоречие с документацията. Освен това в документацията се говори за препоръка за повторно представяне на пациента, така че отговорността на лекаря също може да бъде поета в това отношение. С ранна диагноза перитонитът (възпаление на перитонеума) би могъл да бъде предотвратен, хирургичното лечение би било необходимо в по-малка степен и оздравителният процес би бил значително по-кратък.
Оценка на отговорността
Документацията обслужва преди всичко терапевтичните интереси на пациента.
Според раздел 630е, параграф 3 от Германския граждански кодекс (BGB), въведен с т. Нар. Закон за правата на пациентите, лекарят обаче е длъжен да регистрира всички мерки и техните резултати, които са от съществено значение от професионална гледна точка за настоящото и бъдещото лечение, по-специално анамнезата, диагнозите, прегледите, Резултати от изследвания, открития, терапии и техните ефекти, интервенции и техните ефекти, съгласие и информация (раздел 630е (1) BGB).
След това изследването на корема и получените резултати са както Мярка, изискваща документация да се класифицира.
Според съдебната практика липсващата или непълна документация обосновава предположението, че мярката, необходима по медицински причини (напр. Изследване на корема, изключване на апендицит и др.), Не е била извършена, при условие че лекарят доказателство за противното не успява. Тъй като при отсъствието на свидетели на разследването би било възможно само да се изслуша лекарят по време на процеса, съществуваха значителни рискове, че не можеха да бъдат предоставени подходящи доказателства в съдебния процес.
По отношение на препоръката за проследяване също трябваше да бъдат поети значителни рискове от процеса, тъй като вписването в спешния сертификат подкрепяше представянето на пациента.
Поради тези рискове за отговорност и доказателства, трябваше да се сключи сравнение на риска в ясния петцифрен диапазон с ищеца поради неадекватната документация.
Заключение
Този случай показва, че трябва да се осигури подходяща документация дори при условията на аварийната служба, тъй като в противен случай възникват рискове от отговорност въпреки правилното боравене. Дори след въвеждането на така наречения Закон за правата на пациентите, задължението за документиране не трябва да служи за предоставяне на пациента на доказателства за какъвто и да е процес на медицинска отговорност. Въпреки това документацията в процеса на отговорност на лекаря има значителна доказателствена стойност, така че процесът може да бъде загубен само поради неадекватна или непълна документация.
Тази статия се появи за първи път в оригиналната си форма в MedLetter 2/2015.