Съвременно управление на овариална стимулация за IVF и ICSI - Център за плодовитост на ICSI Бремен
Стимулацията на яйчниците е в центъра на съвременните асистирани репродуктивни лечения. Целта е да се получат колкото се може повече зрели яйцеклетки за процедурата
Докато една яйцеклетка е достатъчна за настъпване на спонтанна бременност, при използване на ин витро оплождане има смисъл да приведете колкото се може повече яйчни клетки до зрялост едновременно. Процентът на бременност се увеличава от 10% на над 25%, ако три ембриона могат да бъдат прехвърлени вместо един. Чрез замразяване на оплодени яйцеклетки в стадия на пронуклеуса се предлагат допълнителни потенциални ембриони, които могат да бъдат прехвърлени в по-късните цикли без подновяване на стимулацията.
Физиология на узряването на яйцеклетката в нормалния цикъл
В нормалния цикъл на жените яйчните клетки, т. Нар. „Фоликулна кохорта“, се набират в късната лутеална фаза. Процесът завършва на третия ден от цикъла. До 7-ия ден от цикъла се избира така нареченият доминиращ фоликул, който инхибира по-нататъшния растеж на останалите фоликули и позволява само на „неговата“ яйцеклетка да узрее. По-нататъшният растеж на доминиращия фоликул е свързан с повишаване на концентрацията на естрадиол в серума. След като фоликулът узрее, максималните концентрации на естрадиол осигуряват подобно на взрив освобождаване на LH от хипофизната жлеза чрез механизъм за положителна обратна връзка. Този "пик на LH" предизвиква овулация, която настъпва 10 до 12 часа по-късно.
Стимулация на яйчниците
Всички схеми за стимулиране на яйчниците се основават на директното или индиректното увеличаване на нивото на FSH, за да узреят множество фоликули вместо един от набраната кохорта фоликули (Фиг. 1).
Схемите за стимулация от първо поколение с кломифен и/или комбинацията от човешки менопаузален гонадротопин (HMG) и HCG имат недостатъка, че стимулацията често и непредсказуемо води до преждевременно ендогенно покачване на LH (10-20%). След това стимулацията трябва да бъде прекратена, тъй като фоликулите са спонтанно разкъсани или презрели и в процес на дегенерация по време на пункцията. Това има отрицателен ефект върху яйцеклетките и съответно върху качеството на ембриона и честотата на бременността.
Едновременното използване на аналози на GnRH може да предотврати разрушителния ендогенен LH скок. Като освобождаващи хормонални агонисти, аналозите на GnRH първоначално водят до повишено освобождаване на гонадротопин (ефект на „обостряне“). Само след продължителна употреба хипофизната жлеза става рефрактерна на GnRH и нивата на гонадротопина падат до нула.
Първоначалното освобождаване на гонадротопина се използва и в така наречените кратки стимулационни протоколи за фоликуларна стимулация.
Агонистът на GnRH се прилага с.к. от първия ден на цикъла. инжектиран или администриран от назален спрей. Стимулирането на FSH (HMG) започва на четвъртия до петия ден от цикъла. HMG, който се получава от менопаузалната урина и съдържа както FSH, така и нежелания LH, напоследък все повече се заменя с високо пречистен или рекомбинантен FSH.
Овулацията започва с 10 000 I.U. HCG се задейства, когато водещият фоликул измерва 20 mm ултразвуково и стойността на естрадиола е 300 - 400 pg/ml на фоликул. Фоликуларната пункция следва 36 часа по-късно, а в случай на оплождане ембриотрансферът преминава 48 часа по-късно. С ултра-краткия протокол приложението на агонист на GnRH е ограничено до два, три и четири цикъла. Стимулацията започва на 3-ия ден от цикъла. Индукцията на овулация, пункция и ембриотрансфер се извършват, както е описано.
Предимствата на споменатите протоколи се крият в краткостта на приложението. Те спестяват време и пари за пациента и лечебния център. Кратките протоколи не трябва да се използват при жени със синдром на поликистозните яйчници (поликистозни яйчници) или при жени, които са склонни да свръхстимулират, тъй като техните собствени гонадотропини не са адекватно потиснати.
В случай на критична оценка, процентът на бременността изглежда е значително по-нисък както при резултатите от проспективни проучвания, така и при ретроспективни оценки (16 срещу 25%), отколкото при така наречения "дълъг протокол". "Дългият протокол" е схемата за стимулиране, предпочитана от повечето центрове днес.
Агонистът на GnRH се прилага в средната лутеална фаза (ден 20 на цикъла) като депо или като ежедневна подкожна единична инжекция или назално. Стимулирането на FSH започва приблизително 14 дни по-късно и бавно се увеличава в зависимост от ефекта (нарастване на размера на фоликулите и нивото на естрадиола). Овулацията се задейства отново, както при другите протоколи, когато се достигнат граничните стойности от 20 mm диаметър на водещия фоликул и 300 - 400 pg/ml 17Beta-estradiol за зрял фоликул. Предимството на дългия протокол е по-добрата управляемост и синхронизация на растежа на фоликулите, съчетани с по-добро качество на яйцеклетките и ембрионите.
Въпреки малко по-сложната процедура за стимулиране и по-високите разходи за лекарства, "дългият протокол" се утвърди като стандартна процедура поради по-високата си степен на успех.
Подкрепа на лутеалната фаза
Особено след "дългия протокол", лутеалната фаза трябва да се поддържа след ембриотрансфера, тъй като секрецията на LH от хипофизата остава блокирана. Последицата е преждевременна лутеолиза с последващ дефицит на прогестерон и неадекватна секреторна конверсия на ендометриума. Инжекциите на HCG на втория и петия ден след пункцията на фоликула стимулират синтеза на прогестерон в жълтото тяло и водят до по-висок процент на бременност. В допълнение или като алтернатива, 200 mg прогестерон се прилагат като вагинални таблетки три пъти дневно в продължение на 14 дни.
Усложнение - синдром на хиперстимулация на яйчниците (OHSS)
Обобщение
Вече е на разположение модерен арментариум за асистирана репродукция, за да се индуцира и умножи узряването на яйцеклетката в рамките на изкуственото осеменяване. Ако се използва разумно, може да се генерират високи нива на бременност. В случай на предполагаемо високи разходи за единичния цикъл, общите разходи остават в приемливо съотношение, когато се вземат предвид днешните нива на бременност.