Стоматологично лечение на хора, заразени с ХИВ; Подробности за AMP

В много медицински области все още има страхове и несигурност при работа с ХИВ-позитивни хора. Такъв е случаят и в стоматологичните практики. Причините за това са недостатъчна или неправилна информация за риска от инфекция. Вирусът на човешкия имунен дефицит (ХИВ) е обвит вирус, който принадлежи към семейството на ретровирусите и рода лентивирус. Нелекуваната ХИВ инфекция обикновено води до СПИН (синдром на придобита имунна недостатъчност) след латентен период с различна продължителност, обикновено няколко години, без симптоми. Информация за риска от инфекция, ранно откриване и правилната процедура за лечение на ХИВ-позитивни пациенти е предоставена по-долу.

До края на 2018 г. броят на хората с ХИВ инфекция в Германия се е увеличил до 87 900. От тях около 10 600 HIV инфекции все още не са диагностицирани [1]. През 2018 г. около 32% от ХИВ инфекциите са диагностицирани само с напреднал имунодефицит и около 15% с пълен СПИН [1]. Тези пропорции са постоянни от 2005 г. насам.

Риск от инфекция по време на стоматологично лечение

В денталната практика високите хигиенни стандарти се прилагат за всички пациенти без изключение. ХИВ-позитивните пациенти не са изключение. Предаването на HI вируса се осъществява чрез директен кръвен контакт, незащитен полов акт или вертикално от майка на дете, при което рискът от предаване чрез широко използваната антиретровирусна терапия (ART) и произтичащата от това трайна вирусна супресия в сравнение на нелекувани пациенти е значително намалено или предаването на HI вирус в този случай е практически изключено съгласно настоящите насоки. Трябва обаче да се избягва директният контакт с кръвта на пациентите, независимо от известна или неизвестна инфекция.

Нараняванията с игла представляват по-малък риск в стоматологичния кабинет, отколкото в други медицински заведения, включително тъй като използваните канюли, например за проводима анестезия, имат много по-малки лумени. При пациенти, лекувани с антиретровирусни лекарства (и следователно по-голямата част от ХИВ-позитивните пациенти), концентрацията на вируса в кръвта е толкова ниска, че вероятността от предаване на практикуващ или практикуващ персонал, дори в случай на нараняване с игла, е почти невъзможна. Аерозолите и слюнката, получени по време на стоматологично лечение, също са неподходящи за предаване на HI вируси [2].

Като цяло рискът от предаване на ХИВ на здравните работници е изключително нисък. До този момент в международната литература не е описан нито един случай на случайно предаване на ХИВ инфекция по време на стоматологично лечение [2]. По този начин, ако се спазват хигиенните разпоредби, лечението на ХИВ-позитивни пациенти не представлява повишен риск от инфекция за практичния екип според настоящото състояние на познанията.Следователно, ХИВ-позитивните пациенти никога не трябва да бъдат призовавани в края на часа за консултация. Мерки като удвояване на защитното оборудване, дезинфекция на цялата площ в помещението, включително пода и след това забрана за влизане в тази стая за един час, също нямат никаква научна основа.

Ранно откриване на ХИВ инфекция

Тъй като много от тези промени са свързани с ограничен имунен статус, какъвто е и предимно открива при нелекувани ХИВ-позитивни пациенти, които в повечето случаи не знаят нищо за своята ХИВ инфекция, зъболекарят играе особено важна роля в ранната диагностика на ХИВ инфекция. Симптомите на първична ХИВ инфекция, като треска, умора или миалгия, са с доста неспецифичен характер, докато кандидозата на устната кухина или съмнението за орална левкоплакия, която се характеризира с белезникави изменения на краищата на езика, които не могат да бъдат изтрити, винаги е съмнение за диагноза ХИВ инфекция. Същото се отнася и за повтарящи се орални афти или орален сарком на Капоши. Ако има някаква несигурност относно по-нататъшната диагноза, трябва да се извърши биопсия на ранен етап или, ако е необходимо, насочване към специалист по орална хирургия или лицево-челюстна хирургия.

Ако има съмнения за заболяване с индикатор, посъветвайте се да не правите тест за ХИВ

Устният сарком на Kaposi, който се появява като твърд, еластичен тумор със синкаво-червеникав цвят, може да възникне като възможна промяна в устната лигавица на нелекувана HIV инфекция. Често се локализира на небцето и може да расте и екзофитно (Фиг. 1), както и равнинна промяна на лигавицатаФиг. 2). Биопсията в този случай разкрива лимфоцитен възпалителен инфилтрат и в комбинация с откриването на човешки херпесен вирус 8 (HHV8) при серология или PCR, осигурява диагнозата на саркома на Капоши. Лечението на саркома на Капоши рядко изисква специална химиотерапия. В повечето случаи промените в кожата/лигавиците отстъпват с прилагането на антиретровирусна терапия и по този начин с потискане на вируса на HI (Фиг. 3). Повтарящи се херпес симплекс инфекции в редки (също интраорални) места (Фиг. 4) трябва да доведе до насочване на пациента към семейния лекар или до специализирана практика със съмнение за имунодефицит.

Всеки пациент със съмнителна интраорална находка и следователно заподозрян, че има ХИВ инфекция, трябва да бъде посъветван възможно най-скоро да се представи или на своя общопрактикуващ лекар, или на ХИВ практика за тест за ХИВ. Често пъти зъболекарите съобщават за страх или несигурност относно реакцията на пациента, когато се препоръчва тест за ХИВ. Реалността обаче показва, че пациентите са благодарни за цялостна грижа от своя зъболекар, който не само се занимава със стоматологични проблеми, но се ангажира с холистична концепция за лечение. Това също така означава, че се обработват не само интраоралните констатации, но и че изцяло се изясняват екстраоралните промени. Подмандибуларният оток може да бъде дентогенен абсцес, но също така е възможно атипични микобактерии да причинят този абсцес поради имунодефицит при неизвестна и следователно нелекувана ХИВ инфекция (Фиг. 5).

Съвременната стоматология е възможна и за възрастни хора с ХИВ

Поради наличието на добре поносими антиретровирусни терапии с нисък потенциал за взаимодействие и много добър профил на страничните ефекти, продължителността на живота на много ХИВ-позитивни пациенти сега е почти нормална. Делът на пациентите над 50-годишна възраст продължава да се увеличава, така че общите медицински проблеми все повече излизат на преден план. Това същевременно създава и нови стоматологични предизвикателства. ХИВ-позитивните пациенти също се обръщат към зъболекаря с по-обширни искания. Следователно стоматологичните грижи за ХИВ-позитивни пациенти ще играят дори по-голяма роля от преди в почти всички области в бъдеще. Често задаван въпрос се отнася до възможността за протезно възстановяване, поддържано от импланти: Има ли повишен процент на пери-имплантит при хора с ХИВ? Има ли разлики в остеоинтеграцията в сравнение с пациенти без диагноза ХИВ?

Понастоящем са достъпни проспективно събрани данни и систематичен преглед по тази тема [3,4]. Gherlone и сътр. проучени 68 ХИВ-позитивни пациенти, които са получили общо 194 импланта. Периодът на проследяване беше 1 година. Авторите успяха да покажат, че не е имало повишен процент на неуспех на импланта или пери-имплантит през периода на проследяване. Установено е, че същите рискови фактори, както при ХИВ-отрицателните пациенти, са решаващи за усложненията, като по-специално тежката злоупотреба с никотин води до повишен процент на отказ на импланти и пери-имплантит.

Броят на CD4 клетките е в нормалния диапазон при всички участници в изследването, така че понастоящем не могат да се правят изявления относно нелекувани ХИВ-позитивни пациенти с ограничена имунна система [3]. В настояща рецензионна статия от 2018 г. бяха оценени и данните на 169 ХИВ-позитивни пациенти, получили протезно възстановяване, подкрепено с имплант. Общо 493 импланта са използвани в тази работа; в ХИВ-отрицателните групи за сравнение 135 пациенти са получили общо 328 импланта. И в този анализ не е имало разлики по отношение на неуспех на импланта (94,76% срещу 93,81% успеваемост) [4].

Авторите единодушно стигат до заключението, че стоматологичното лечение с импланти при лекувани с антиретровирусни ХИВ-позитивни пациенти с брой CD4 клетки в нормални граници (като маркер за функционална имунна система) може да се извършва в същата степен, както при пациенти с отрицателни находки на ХИВ. Рисковите фактори като злоупотреба с никотин и предишни пародонтални заболявания, разбира се, трябва да се вземат предвид еднакво и при двете групи пациенти (със и без ХИВ).

Практическо ръководство за стоматологично лечение на хора с ХИВ

ХИВ-позитивните пациенти, които са били успешно лекувани с антиретровирусни лекарства, не представляват повишен риск от инфекция в денталната практика.Теоретичният риск от инфекция идва от пациенти, които не знаят нищо за своята ХИВ инфекция и следователно не могат да го посочат в медицинската история и имат измерим вирусен товар. Поради високите хигиенни стандарти в денталната практика, които вече са в сила, не е необходимо да се предприемат допълнителни мерки за хигиена и безопасност на труда за денталното лечение на ХИВ-позитивни пациенти [2]. От факта, че всеки пациент трябва да се разглежда като потенциално инфекциозен, следствието следва, че стандартните мерки за дентално лечение трябва да се прилагат последователно за всеки пациент, без да се налага да се вземат специални мерки при заразени с ХИВ лица.

Стандартни мерки за лечение на пациента и организация на практиката (отнася се за всичко Пациенти):

Носете лични предпазни средства, състоящи се от ръкавици за еднократна употреба, предпазители за уста и нос, защитни очила/защитен щит и, ако е необходимо, защитна рокля, ако има риск от изпръскване на течности
Правилното почистване, дезинфекция и, ако е необходимо, стерилизация на всички медицински изделия (инструменти), използвани за лечение, според класификацията им в класове на риск (препоръка RKI, хигиенен план)
Дезинфекция на повърхностите в близост до пациента след лечението
Изхвърляне на замърсени отпадъци като Тампони, хирургически завеси, памучни рула или подобни чрез битови отпадъци

Заключение

Трябва да се отбележи, че ХИВ-позитивните пациенти нито се нуждаят от собствена стая за лечение, нито се нуждаят от лечение в края на консултативния ден. Последователното прилагане на стандартните мерки, споменати по-горе, трябва да даде възможност за непредубедено стоматологично лечение за всички пациенти и по този начин ефективно да противодейства на дискриминацията и заклеймяването на ХИВ-позитивните пациенти в здравната система. Това трябва да бъде нашата обща цел.

Повече за автора на техническата статия: Д-р Д-р Гундолф Шютфорт