Стомашен байпас Медицински процедури

Стомашните байпасни процедури са група от подобни операции, които първо разделят стомаха на горна торбичка и друга долна торбичка, която е много по-голяма, пренареждайки тънките черва, за да се свърже с двете стомашни торбички. Хирурзите са разработили различни начини за повторно свързване на червата, което води до различни имена за стомашен байпас. Всяка такава процедура причинява значително намаляване на функционалния обем на стомаха, заедно с физиологично и физически променен отговор на храната.

Операцията е показана за лечение на болестно затлъстяване, диабет тип 2, хипертония, сънна апнея и други съпътстващи заболявания. Бариатричната хирургия е терминът, който обхваща всички хирургични процедури за болестно затлъстяване, а не само стомашен байпас, който извършва само група от такива операции. Загубата на тегло след операция, обикновено драматична, намалява съпътстващите медицински заболявания. Дългосрочната смъртност на пациенти, подложени на стомашен байпас, е до 40%.

Стомашният байпас има подчертано емоционално и физиологично въздействие върху индивида. Много пациенти страдат от следоперативна депресия през последните месеци в резултат на ролята, която играе храната за благосъстоянието на пациента. Строгите диетични ограничения могат да поставят значителен емоционален стрес върху пациента. Нивото на енергия след операцията може да бъде намалено, поради ограничаването на приема на храна и отрицателните емоционални промени. Може да отнеме около три месеца, докато енергийното ниво на пациента се нормализира. Мускулната слабост в месеците след операцията е често срещана.

Ползите и рисковете от операцията са добре установени, но психологическите ефекти не са добре разбрани. Дори при високо ниво на физическа активност, пациентите все още могат да развият психологически ефекти поради излишните мазнини и кожа. Често байпасът е последван от множество липосукции и лифтинг на тялото. Допълнителните операции идват със собствени рискове, като са още по-опасни, когато са съчетани с хранителни дефицити, които придружават пациентите в възстановяване.

Показания за стомашен байпас

Процедурата е показана за хирургично лечение на болестно затлъстяване, диагноза, поставена, когато пациентът има тежко затлъстяване, не е успял да отслабне задоволително чрез диета и страда от животозастрашаващи съпътстващи заболявания.

Националните здравни институти на Америка препоръчват следните критерии за препоръчване на бариатрична хирургия, включително процедури за байпас на стомаха:
- хора с ИТМ над 40
- хора с ИТМ над 35 и една или повече от свързаните съпътстващи заболявания
- тежък диабет, синдром на Pickwick, кардиомиопатия, сънна апнея, тежък остеоартрит.

Противопоказания за стомашен байпас

Противопоказанията за операцията включват следното:
- злоупотреба с наркотици или наркотици
- анамнеза за големи психиатрични разстройства
- органна недостатъчност в последния етап (сърце, черен дроб, бъбреци, бели дробове)
- бариатричната хирургия е само един от начините за отслабване, пациентите, които не са решени да променят начина си на живот, не са кандидати за тази процедура.

Хирургични техники

Стомашният байпас, в различните му форми, отчита повечето извършени бариатрични хирургични процедури. Все по-голям брой от тези операции днес се извършват чрез лапароскопия - техника с ограничен подход. Лапароскопската хирургия се извършва с помощта на няколко малки разреза или портове: единият за поставяне на хирургичен телескоп, свързан към видеокамера, а останалите за достъп до специални инструменти. Хирургът наблюдава операцията на видео екран.

Основни характеристики на операцията

Процедурата за стомашен байпас се състои в направата на малка стомашна торбичка (15-30 ml) от горната част на стомаха, заедно с байпас от останалата част на стомашното тяло (400 ml). Това ограничава количеството храна, което може да бъде погълнато. Стомахът може да бъде разделен по-проста процедура, като се използват ленти. Тоталното разделяне се извършва, за да се намали възможността за заздравяване на двете стомашни части чрез извършване на фистула и неуспех на операцията.

Реконструкция на стомашно-чревния тракт, за да позволи дренаж на двата стомашни сегмента. Специалната техника, използвана за тези реконструктивни процедури, създава различни варианти на операцията, в зависимост от дължината на използваното тънко черво, степента, до която е засегната абсорбцията на храна и риска от хранителни странични ефекти.

Вариации на стомашен байпас

Стомашен байпас, Roux en-Y (проксимален)

Стомашен байпас, Roux en-Y (дистален)

Стомашен байпас

Процедурата включва направа на тръбна формация в тялото на стомаха по неговия прав ръб, малка кривина. Цикъл в тънките черва се привежда и прикрепва към тази тръба на около 190 см от началото на червата (лигамент на Treitz). Многобройни проучвания показват, че тази реконструкция (гастроеюностомия на Billroth II) е много по-ефективна, когато се постави в долната част на стомаха, но може да бъде пагубна, когато се постави в непосредствена близост до хранопровода. Тази процедура е предложена като алтернатива на процедурата Roux-en-Y поради нейната простота, която намалява усложненията на бариатричната хирургия. Процедурата става все по-популярна поради ниския риск от усложнения и продължителната загуба на тегло.

Механизмът и физиологията на стомашния байпас

Стомашният байпас намалява размера на стомаха с повече от 90%. Нормалният стомах може да се разтегне, понякога до 1000 ml, докато торбичката за стомашен байпас може да има само 15 ml обем. Торбата е направена от най-еластичната област на стомаха, като по този начин предотвратява всяка промяна в обема на торбата. С течение на времето обаче размерът на връзката между стомаха и червата и способността на червата да задържа голям обем храна се променят. Функционалният капацитет на чантата ще се увеличи, но към този момент загубата на тегло вече е важна.

Когато пациентът погълне само малко количество храна, първият отговор е разтягане на стените на стомашната торбичка, стимулиране на нервите, които информират мозъка за стомашната пълнота. Пациентът изпитва чувство на ситост, сякаш поглъща голямо хранене. Повечето пациенти не спират да преглъщат само след появата на тази стомашна пълнота, но пациентите ще научат, че следните храни трябва да се приемат много бавно и внимателно, за да се избегне повишен дискомфорт или повръщане.

Механизмът на операцията все още се възприема да действа на механични принципи, диетични ограничения и/или малабсорбция. Последните клинични проучвания обаче показват, че тези механизми може да не са правилни. Байпас на Roux en-Y не може да се обясни само с малабсорбция или механично ограничение. По този начин изглежда, че процедурата влияе върху загубата на тегло, като променя физиологичната регулация на телесното тегло и хранителното поведение. За да извлечете максимума от тази физиология, е важно пациентът да се храни само в определени часове, 5-6 хранения на ден. Храната след операцията е ¼-1/2 чаша на ден, като бавно се увеличава с една чаша храна годишно. Поради това е необходимо да се промени хранителното поведение и хранителните навици, много натрупани от пациента. Почти във всеки случай, когато наддаването на тегло се случва късно след операцията, капацитетът на хранене не се е увеличил значително. Някои лекари смятат, че причината за напълняването е грешката на пациента, който яде висококалорични храни между храненията.

усложнения

Усложнения при коремна хирургия:

инфекция:
Може да възникне инфекция на коремните разрези (перитонит, абсцеси) поради освобождаването на бактерии от червата. Възможни са и вътреболнични инфекции като пневмония, инфекции на пикочния мехур или бъбреците и сепсис. Краткосрочната употреба на антибиотици, дихателната терапия и насърчаването на физическа активност няколко часа след операцията може да намали този риск.

Венозна тромбоемболия:
Всяко нараняване, като операция, повишава съсирващата функция на кръвта. При намалена физическа активност има възможност за образуване на кръвни съсиреци във вените на краката или таза, особено при пациенти със затлъстяване. Кръвен съсирек, който фрагментира и мигрира в белите дробове, се нарича белодробна емболия. Антикоагулантите се дават преди операция, за да се намали рискът от това усложнение.

кръвоизлив:
Трябва да се разделят множество кръвоносни съдове, за да се раздели стомаха и да се раздвижи червата. Всяко от тях може да предизвика интраабдоминално или стомашно-чревно кървене. Може да се наложи преливане или повторна интервенция. Използването на антикоагуланти за предотвратяване на венозна тромбоемболия може да увеличи риска от кървене.

Следоперативна херния:
Хернията е анормален отвор, разположен или в корема, или през коремните мускули. Вътрешната херния може да бъде резултат от операция на червата и пренареждане, като причина за чревна непроходимост. Инцизионна херния възниква, когато хирургичният разрез не зараства правилно, коремните мускули се отделят и позволяват изпъкналостта на мембрана в пръста на ръкавицата, която може да съдържа черва или други коремни органи. Рискът от херния на коремната стена намалява при лапароскопска хирургия.

Чревна обструкция:
Коремна хирургия винаги причинява белези, прилепнали на червата. Когато червата попаднат в капан между срастванията, те могат да се стеснят или блокират, понякога по-късно от първоначалната процедура. Необходима е друга намеса за коригиране на проблема.

Усложнения на стомашния байпас:

Анастомотична дехисценция:
Анастомозата е хирургична връзка между стомаха и червата или между две части на червата. Хирургът се опитва да свърже два тръбни органа чрез прилагане на конци, които образуват малки дупки в чревната стена. Хирургът разчита на лечебните способности на тялото. Ако запечатването на органите не е завършено, течностите от стомашно-чревния тракт могат да се оттичат в стерилната коремна кухина, което води до инфекция и образуване на абсцес. Изтичане от анастомозата може да се случи при 2% от стомашния байпас на Roux en-Y и при по-малко от 1% от мини байпасните операции. Течовете обикновено се появяват, когато стомахът е свързан с червата (гастроеюностомия). Налице е промяна в характера на дренираните течности от серозни до изпражнения/жлъчни. Обикновено големите течове изискват спешно повторно намеса. Понякога незначителен теч може да бъде лекуван само с антибиотици.

Анастомотична структура:
Ако анастомозата лекува, тя образува белези, които естествено имат тенденция да се свиват с течение на времето, правейки чревния луминален отвор още по-малък. Това явление се нарича стриктура. Обикновено преминаването на храна през анастомозата ще я държи отворена, но ако възпалението и оздравителният процес предотвратяват разтягането на белега, неговото свиване може да стесни лумена, така че течностите също да не могат да преминат. Решението е процедура, наречена гастроендоскопия, с разтягане на белега чрез надуване на балон вътре в него.

Анастомозна язва:
Язвата на анастомозата се среща при 1-16% от пациентите.
Неговите възможни причини включват:
- лошо кръвоснабдяване на анастомозата
- анастомоза напрежение
- стомашна киселина, бактерии Helicobacter pylori
- пушене, приложение на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Състоянието може да бъде лекувано чрез:
- приложение на инхибитори на протонната помпа: езомепразол
- приложение на цитопротектор: сукралфат
- временно ограничаване на консумацията на твърда храна.

Дъмпингов синдром:
Обикновено пилорната клапа в долния край на стомаха регулира отделянето на храна в червата. В случай на стомашен байпас, когато пациентът консумира захарна маса, захарта бързо преминава в червата, където предизвиква физиологична реакция, наречена Дъмпинг синдром. Тялото ще напълни червата със секрети, за да разрежда захарта. Засегнатият човек може да изпита сърцебиене, студена пот и безпокойство. Пациентът трябва да легне и може да се чувства неудобно в продължение на 30 минути. След това симптомите могат да бъдат последвани от диария.

Хранителни недостатъци:
Вторичният хиперпаратиреоидизъм се дължи на неадекватна абсорбция на калций. Калцият се абсорбира в дудена, който се заобикаля чрез операция. Повечето пациенти могат да имат адекватно ниво на калций чрез добавяне на витамин D и калциев цитрат. Желязото е с дефицит в много случаи, особено при жени с менструация и изисква допълнително. Той се абсорбира и в дванадесетопръстника. Железен сулфат може да причини храносмилателни разстройства, препоръчително е да се прилага железен фумарат или хелатна форма на желязо. Признаците за недостиг на цинк могат да включват; екзема, акне, косопад, депресия, амнезия и летаргия.

Недостигът на тиамин (витамин В1) крие риск от трайно увреждане на невроните. Признаците на дефицит включват сърдечна недостатъчност, амнезия, парестезии, запек и загуба на апетит. Витамин В12 изисква вътрешен фактор в стомашната лигавица да бъде усвоен. При пациенти с малка стомашна торбичка не може да се абсорбира, дори ако се допълва орално и дефицитите причиняват злокачествена анемия и невропатия. Изглежда, че сублингвалният витамин В12 се абсорбира адекватно и ако не е достатъчно, може да се свърже с инжекции. Недохранването с протеини е реален риск. Някои пациенти повръщат след операция, докато се адаптират към промените, които са претърпели, и не могат да ядат достатъчно храна дори 6 пъти на ден. Много пациенти се нуждаят от допълнителен протеин, за да избегнат загубата на мускулна маса. Недостигът на витамин А възниква в резултат на необичайно усвояване на мастноразтворимите витамини.

Хранителни ефекти:
След операцията пациентите се чувстват сити след поглъщане на малък обем храна, последвано веднага от ситост и загуба на апетит. Общият прием на храна е нисък. Поради малкия размер на новия стомах, правилната диета изисква специална диета, включваща определен брой хранения дневно, достатъчен прием на протеини, използване на добавки.

Общият прием и абсорбция на храна бързо ще намалеят след операцията и броят на клетките, секретиращи стомашна киселина, ще се увеличи. Лекарите често предписват лекарства, които намаляват секрецията на киселина при много пациенти, които след това страдат от ахлорхидрия. В резултат на пациенти с ниско съдържание на киселини може да се развие бактериална свръхколонизация. Пренаселеността на бактериите променя чревната екология и предизвиква гадене и повръщане, допринасяйки за хранителни дефицити.

Резултати и ползи от стомашния байпас

Загубата на тегло с 65-80% е типична за повечето операции.

Най-значимите медицински ефекти се намаляват от съпътстващите заболявания:
- хиперлипидемията се коригира при 70% от пациентите
- Есенциалната хипертония се облекчава при над 70% от пациентите
- обструктивната сънна апнея се подобрява значително със загуба на тегло, хъркането е значително намалено
- Диабетът тип 2 се подобрява при 90% от пациентите, с ниска кръвна захар без лекарства
- гастроезофагеалната рефлуксна болест се подобрява
- признаците на венозна тромбоемболия като оток на крака изчезват
- болките в гърба и ставите изчезват при почти всички пациенти.

---