Сърдечно-съдова медицина - Превентивна среща на върха 2018 г.
DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2018.00575
Дата на публикуване: 17 октомври 2018 г.
Cardiovasc Med.2018; 21 (10): 264-266
Превенцията е по-добра от лечението
Превенцията е по-добра от лечението - това е вярно днес повече от всякога, тъй като възможностите за първична и вторична профилактика са се разширили неимоверно. Освен това класическите рискови фактори като стареене, упражнения, пушене, липиди, кръвно налягане и диабет са на преден план; възможностите за намаляване на тези рискови фактори обаче са се разширили значително благодарение на новите терапевтични възможности. Освен това има нови лекарства за инхибиране на тромбоцитите и разреждане на кръвта с цел допълнително предотвратяване на инфаркти, които неизбежно са свързани с образуването на съсиреци. Срещата на върха за превенция през 2018 г., на която присъстваха около 160 участници от цяла немскоговоряща Швейцария в кампуса Careum в Цюрих, се занимава с тези най-нови развития (фиг. 1–4).
Човешка хиперлипидемия
Томас Ф. Люшер посочи във встъпителната си презентация, че общо взето всички имаме хиперлипидемия. Всъщност хората са единствените същества в еволюцията, които имат толкова високи нива на холестерол и особено нивата на LDL холестерола. Например в Швейцария средните стойности на LDL холестерола са около 3,0 mmol/L, докато други бозайници като мишки, плъхове и зайци имат LDL стойности под 0,5 mmol/L. Дори примати като шимпанзетата имат значително по-ниски нива на LDL холестерол от хората. Съответно артериосклерозата, която се причинява главно от LDL холестерол, е типично човешко заболяване. Дори индивидите, живели преди 5000 години, са имали тежки артериосклеротични промени в коронарните и гърлените артерии, ако са достигнали определена възраст. Мумиите, които бяха изследвани в изчислената томограма, вече показват най-тежки промени в предния интервентрикуларен клон, дясната коронарна артерия, а също и в цервикалните съдове и особено в аортата. По този начин хиперхолестеролемията изглежда е генетично наследена човешка черта, придобита чрез мутация в еволюцията, което до голяма степен обяснява честотата на инфарктите и инсулта.
Културни различия
Въпреки предимно генетичното определяне на нивата на LDL холестерол, има разлики в различните етнически групи и култури. Северняците и американците имат значително по-високи нива на LDL холестерол от японските. В допълнение към генетичните различия, диетата, особено консумацията на риба от японците, може да играе важна роля. Интерес представляват и нивата на LDL холестерол при хората, които продължават да живеят като ловци и събирачи, като индианците Цимане. Нивата на LDL холестерол в тази популация са 2,2 mmol/L. Компютърни томографски изследвания също показват, че тези щамове почти не показват калцификация на коронарните съдове дори в напреднала възраст. Masai, хора, които живеят предимно в селските райони в Танзания и Кения, също имат значително по-ниски нива на LDL холестерол от хората, които живеят в градска среда.
По този начин дискусията за така наречените нормални нива на холестерол се възобнови и вероятно - и това се показва преди всичко от последните проучвания на PCSK9 и рандомизационните проучвания на Мендел - нивата на LDL холестерол от 0,5 mmol/L са може би дори с практически липсваща честота и разпространение свързани с атеросклероза и нейните усложнения като инфаркт и инсулт. Съответно новите насоки за превенция на ESC, които в момента се разработват под ръководството на професор Франсоа Мах от Женева, ще разгледат тази тема наново.
Фамилна хиперхолестеролемия
Дейвид Нанчен от Лозана посочи, че фамилната хиперхолестеролемия, която е особено свързана с високи нива на LDL холестерол, е по-често срещана, отколкото се смяташе досега. Особено в случай на фамилна анамнеза за лица, които са подложени на контролен преглед или пациенти, които са преминали през дадено събитие, трябва да се извърши съзнателно търсене на това чрез подходящи измервания на липидния профил и също така определяне на липопротеин (а).
Насоките на ESC
Heinz Drexel от Feldkirch посочи използването на статини и езетимиб в съответствие с насоките на ESC и отново ни показа, че относителното намаляване на риска във всяка област на LDL холестерол е сравнима, докато абсолютното намаляване на риска е по-изразено при висок риск, отколкото при нисък риск Риск. Продължителността на лечението, така нареченият „риск през целия живот“, също играе важна роля.
Как липидите се измерват правилно, показа по-подробно Валтер Ф. Ризен от Санкт Гален. По-специално той посочи, че LDL холестеролът практически не се влияе от настоящия хранителен статус и че стойностите на гладно и стойностите след хранене показват практически същите резултати.
Коронарни плаки
Тогава Лоренц Ребер от Берн показа интересни изследвания с интраваскуларен ултразвук на пациенти с коронарна артериална болест и посочи, че коронарните артерии първоначално се разширяват, за да се освободи място за нарастващите атеросклеротични плаки (т.нар. Положително ремоделиране или ефект на Глагов) и че статините като Например, розувастатин, който е използван в неговите проучвания, стабилизира плаките и, ако е необходимо, им позволява да се свиват.
Пропротеинконвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9)
Отношението на Федералната служба за обществено здраве
Тогава Кристиан Мюлер от Базел посочи, че понастоящем два инхибитора на PCSK9 са одобрени в Швейцария от Федералната служба за обществено здраве, а именно еволокумаб (Repatha ®) и алирокумаб (Praluent ®). И двете намаляват сърдечно-съдовите събития повече от статините самостоятелно при пациенти с висок сърдечно-съдов риск.
Данните с еволокумаб от проучването на Фурие [1] (фиг. 5) и подпроучването на Ebbinghaus [2] потвърждават добрия профил на безопасност на еволокумаб при 27 564 пациенти след остър коронарен синдром, дори при много ниски LDL стойности (0,8 mmol/л). Evolocumab (140 mg sc на всеки 2 седмици или 420 mg sc месечно) намалява CV смърт, инфаркт, инсулт и нестабилна стенокардия или реваскуларизация с 15% и сърдечно-съдова смърт, инфаркт, инсулт само с 20% за 2.2 години, но поддържа смъртността по-ниска незасегнат.
Проучването за резултатите на ODYSSEY [3] изследва ефектите на алирокумаб (75 или 150 mg на всеки 2 седмици) при 18 924 пациенти 1–12 месеца след остър коронарен синдром в допълнение към най-високата поносима доза аторвастатин или розувастатин. Алирокумаб намалява сърдечно-съдовата смърт, инфаркт, инсулт и нестабилна стенокардия с 15% и общата смъртност с 15% за 4 години (фиг. 5).
цял екран Фигура 5: Основни резултати от проучванията FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES (изменено от проучване на Фурие NEJM 2017; 376: 1713–1722 и Американски колеж по кардиология на 9 март 2018 г .; от: CARDIX ® - Наръчник по сърдечно-съдова медицина, Цюрих Heart House, самостоятелно издание 2018)
Поради високата цена на инхибиторите на PCSK9, Федералната служба за обществено здраве е ограничила тяхната употреба, а именно:
- на пациенти с фамилна хиперхолестеролемия с LDL холестерол> 5 mmol/l или> 4,5 mmol/l, при тези с диабет, повишен липопротеин (a)> 50 mg/dl, тежка хипертония и/или Фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово събитие (мъже 3,5 mmol/L въпреки статините или> 2,6 mmol/L и повтарящи се събития и/или интервенции в рамките на 5 години;
- на пациенти с изразена непоносимост към статини (3 различни статини) и при пациенти с висок риск, които не постигат целевите стойности с високи дози статини и езетимиб.
Нови терапии и други рискови фактори
Ulf Landmesser от Берлин показа обещаваща перспектива за бъдещи липидопонижаващи агенти с нови терапевтични концепции като РНК интерференция или антисенс терапия и инхибитори на синтеза на PCSK9.
Augusto Gallino от Bellinzona демонстрира, че в допълнение към коронарната болест на сърцето и инсулта, периферната артериална оклузивна болест е важно усложнение на атеросклерозата.
Актуализация на диабета
Накрая, Маркус Лаймер от Берн посочи новите възможности за предотвратяване на диабет, който също играе важна роля при периферна артериална оклузивна болест. В превенцията на диабета той успя да съобщи за истински пробив, а именно за ефекта на новите антидиабетни лекарства, по-специално инхибитори на транспорта на натрий-глюкоза като емпаглифлоцин или дапаглифлоцин и други молекули. За първи път беше възможно в големи проучвания с тези лекарства да се покаже, че намаляването на нивата на кръвната захар е свързано с намаляване на общата смъртност. Ефектът от тези лекарства върху развитието на сърдечна недостатъчност също е особено интересен, което сега се преследва в различни изпитания.
Антикоагулацията като превенция
В семинар и лекция антикоагулацията за превенция на инсулт беше представена от Майкъл Кюне от Базел и Андреас Луфт от Цюрих. Плюсовете и минусите на всеки NOAC, както и диагнозата и класификацията на емболичен инсулт бяха обсъдени подробно.
Двойна антитромбоцитна терапия (DAPT)
И накрая, Стефан Уиндекер от Берн говори по темата за профилактика на исхемия според ACS: DAPT за кого и за колко време? Когато събитията се появят отново след инфаркт, тромбоцитите играят съществена роля; те до голяма степен предотвратяват образуването на коронарни тромби и следователно инфаркта. Двойното инхибиране на тромбоцитите с аспирин и инхибитор на P2Y12 като клопидогрел, тикагрелор или прасугрел обаче е свързано с повишен риск от кървене. Поради 2017 ESC фокусирана актуализация за двойна антитромбоцитна терапия [4], рискът от исхемия и кървене на пациента и използваният стент трябва да бъдат взети под внимание, за да се даде възможност за персонализирана вторична профилактика.
Кредити
акредитивни писма
1 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab и клиничните резултати фиксират пациенти със сърдечно-съдови заболявания. N Engl J Med.2017; 376 (18): 1713-22.
2 Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E, et al. Когнитивна функция в рандомизирано проучване на еволокумаб. N Engl J Med.2017; 377 (7): 633-43.
3 Оценка на сърдечно-съдовите резултати след остър коронарен синдром по време на лечение с алирокумаб - ОДИСЕЙНИ ИЗХОДИ. Представено от Dr. Филип Стег в годишната научна сесия на Американския колеж по кардиология (ACC 2018), Орландо, Флорида, 10 март 2018 г. Интернет: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/03/09/08/02/изходи на одисея
4 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, et al. 2017 ESC фокусирана актуализация на двойна антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS: Работната група за двойна антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест на Европейското кардиологично общество (ESC) и на Европейската асоциация за кардио-гръдна хирургия (EACTS ). Eur Heart J. 2018; 39 (3): 213-60.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/