Следоперативен резултат от операция на стомашния ръкав с имплантиране на нерегулируема
От Катедрата по хирургична клиника по обща и висцерална хирургия към Университета на Албрехт Лудвиг във Фрайбург им Брайсгау (медицински директор Университетски професор д-р д-р д-р hc Улрих Т. Хопт) Следоперативен резултат от операция на стомашни ръкави с имплантиране на нерегулируем силиконов пръстен Медицинска докторска степен от Медицинския факултет на Университета Алберт Лудвиг във Фрайбург i.br. Представено през 2016 г. от Натали Хофман, родена в Аугсбург
Декан: проф. Д-р Kerstin Krieglstein 1-ви рецензент: PD Dr. Jodok Fink 2-ри рецензент: PD Dr. Arkadiusz Miernik Година на доктора: 2017 1
При първия удар не пада дъб. Немска поговорка, посветена на моето семейство
СЪДЪРЖАНИЕ СЪДЪРЖАНИЕ. I СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА. III 1 ВЪВЕДЕНИЕ. 5 1.1 ВЪВЕДЕНИЕ. 5 1.2 ЕТИОЛОГИЯ НА ЗАТЪЛВАНЕТО. 6 1.3 ТЕРАПИЯ ЗА ЗАТЪЛВАНЕ. 7 1.3.1 Консервативна терапия. 8 1.3.2 Хирургична терапия. 9 1.4 БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ. 10 1.4.1 Байпасът на йеюноила. 11 1.4.2 Стомашен байпас. 12 1.4.3 Билопанкреатичната диверсия (BPD). 13 1.4.4 Стомашният ръкав. 16 1.5 ИМПЛАНТИ В БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ. 17 1.5.1 Стомашната лента. 17 1.5.2 Банден байпас Roux-en-Y с лента. 18 1.5.3 Гастректомия с лентови ръкави. 19 1.6 ЗАДАВАНЕ НА ВЪПРОСА. 23 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ. 24 2.1 СЪБИРАНЕ НА ДАННИ. 24 2.2 ОП МЕТОД. 24 2.3 КОЛЕКТИВ ЗА ПАЦИЕНТИ. 25 2.3.1 Въпросник. 25 2.3.2 Идеално телесно тегло (IBW). 26 2.3.3 Прекомерна загуба на тегло (EWL) и излишна загуба на ИТМ (EBL). 26 2.3.4 BAROS резултат. 27 2.4 СТАТИСТИЧЕСКИ ПРОЦЕДУРИ. 29 2.5 СОФТУЕР. 30 3 РЕЗУЛТАТИ. 31 3.1 КОЛЕКТИВ ЗА ПАЦИЕНТИ. 31 i
3.2 ПЕРИОПЕРАТИВНИ ДАННИ. 32 3.2.1 Продължителност на операцията. 32 3.2.2 Усложнения. 32 3.2.3 Стационарна продължителност на престоя. 33 3.3 ТЕГЛО. 33 3.3.1 ИТМ. 34 3.3.2 Отслабване с излишно тегло. 35 3.3.3 Излишна загуба на ИТМ. 37 3.4 БАРИАТРИЧНИ ПОСЛЕДВАЩИ ИНТЕРВЕНЦИИ. 38 3.5 УДОВЛЕТВОРЕНИЕ. 39 3.6 ОП-СВЪРЗАНИ БОЛЕСТИ. 39 3.6.1 Повръщане. 39 3.6.2 Рефлукс. 41 3.6.3 Дисфагия. 43 3.7 ДИАБЕТ МЕЛИТ. 44 3.8 АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ. 46 3.9 ДОПЪЛНИТЕЛНИ АДИПОЗИТАС-СВЪРЗАНИ КОМБИНИРАНИ БОЛЕСТИ. 47 3.9.1 Сънна апнея. 48 3.9.2 Болки в ставите. 49 3.9.3 Лимфедем. 50 3.9.4 Астма. 51 3.10 BAROS SCORE. 52 4 ДИСКУСИЯ. 54 5 РЕЗЮМЕ. 65 СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРАТА. 66 ПРИЛОЖЕНИЕ. 77 CV. ГРЕШКА! МАРКИРАНЕ НА ТЕКСТА НЕ Е ОПРЕДЕЛЕНО. ДЕНЯТ НА БЛАГОДАРНОСТТА. 89 ii
СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА Фиг. BMI BPD BPD-DS BLSG BRYGB или Ch. Cm CRP CT DAG DS EBL et al. EW EWL GERD HbA1c IDF Фигура Индекс на телесна маса Билиопанкреатична диверсия Билиопанкреатична диверсия с дуоденална превключваща лента Лапароскопска ръкавна гастректомия Бандиран Roux-en-Y стомашен байпас или Charrière Centimeter C-реактивен протеин Компютърна томография Германско затлъстяване Общество BMSI Дуоденал Загуба на излишни килограми Гастроезофагеална рефлуксна болест Гликохемоглобин като дългосрочна стойност на кръвната глюкоза Международна федерация по диабет III
IBW kcal kg l LAGB LSG Идеално телесно тегло Килокалории Килограм литър Лапароскопска регулируема стомашна лента Лапароскопска втулка Гастректомия µl Микролитър m 2 квадратни метра mg мин. mm ml милион NCEP OP PPI RYGB T2DM VBG WHO WCRF милиграм минута (мили) милиметър милилитър милион Национална програма за образованието по холестерол Инхибитор на протонната помпа Roux-en-Y-стомашен байпас Захарен диабет Вертикална лентова гастропластика Световна здравна организация Световна фондация за изследване на рака iv
ВЪВЕДЕНИЕ 1.4.1 Байпасът на Jejunoileal На пода на горното Изпитания и особено фактът, че елиминирането на илеума е довело до значителна загуба на тегло, йеюноилният байпас се утвърждава като първата независима операция. Фигура 1 Jejunoileal байпас 79. Нежеланите ефекти на операцията като диария, метеоризъм, умора, изтощение и хипокалиемия се разглеждат като приемливи странични ефекти 36. Преди всичко обаче дългосрочните увреждания на здравето, причинени от недостатъчен прием на витамини и микроелементи, доведоха до голяма критика в това Процедура. Поради намаленото разстояние на абсорбция, пациентите са страдали от тежка диария, артралгия, камъни в бъбреците и жлъчката, чернодробна цироза, остеопороза и други сериозни дефицити на витамини и електролити 48,88,109. По-нататъшните опити за съкращаване на разстоянието на абсорбция също се оказаха неустойчиви поради странични ефекти, така че горната част на стомашно-чревния тракт беше фокус на хирургичната интервенция за първи път. В наши дни байпасът на Jejunoileal вече не се използва. 11.
ВЪВЕДЕНИЕ Фигура 2 - стомашен байпас на Roux-en-Y. 1.4.3 Билиопанкреатичната диверсия (BPD) За първи път от Scopinaro at al. при тази процедура се отстраняват приблизително 70% от стомаха и изходът на стомаха се свързва с храносмилателния крак чрез анастомоза 98. Това е свързано с така наречения билиодигестивен крак на около 75 см пред клапата на Баухин и по този начин също води до значително съкратено разстояние на резорбция. Тъй като за разлика от байпаса на йеноиуса се избягва сляп край, се получава по-малко неправилно храносмилане въпреки разделянето на зоните на прием на храна и освобождаване на ензими. Въпреки това, съкращаването на пътя на резорбция все още е значително, така че потенциалните странични ефекти съответстват на тези при еюноилеалния байпас. Това означава, че парентерално при тази процедура е необходимо и широко заместване на витамини и микроелементи. Първоначално хоризонталната стомашна резекция беше извършена по дължина като част от по-нататъшното развитие на тази операция, за да се превърне в дуоденален превключвател (DS) и следователно се счита за предшественик на днешната гастректомия на ръкавите. Основната разлика на този вариант е 13
ВЪВЕДЕНИЕ запазването на пилора, който предотвратява язва, увеличава ограничителния компонент и противодейства на синдрома на дъмпинга 51. Дългосрочни проучвания на BPD-DS с повече от 2000 пациенти съобщават за загуби на тегло до 75% от излишното телесно тегло за период на наблюдение на 21-годишна възраст 97. Както при стомашния байпас, тук също е необходимо заместване на витамини и микроелементи за цял живот. 14-ти
ВЪВЕДЕНИЕ A B Фигура 3 A: Билиопанкреатична диверсия съгласно Scopinaro с хоризонтална стомашна резекция 27. B: Билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател 28. Стомахът се резецира вертикално и пилорът се запазва. 15-ти
ВЪВЕДЕНИЕ 1.4.4 Ръкавен стомах Ръкавният стомах е описан за първи път през 1988 г. от Hess и Hess като част от BPD като DS. Поради първоначално високата смъртност на процедурата от около 3%, процедурата по-късно беше разделена на две отделни стъпки 68. Лапароскопската операция на стомашния ръкав (LSG) като първата от двете стъпки постигна толкова добри резултати като такива, че бяха използвани през 2003 г. като независима бариатрична процедура описани 51,54,90. Това е междинна надлъжна резекция на стомаха като по-нататъшно развитие на вертикалната гастропластика съгласно Mason 53. Останалият стомах от страната на голямата кривина се отделя и отстранява с помощта на телбод по калибрираща сонда, която е въведена преди това. Останалата стомашна сонда трябва да има оставащ обем приблизително 100 ml 40. Фигура 4 - Гастректомия на ръкавите. Повечето пациенти са постигнали значителна загуба на тегло само чрез LSG. В много случаи първоначално планирана последваща операция (BPD-DS) не е била необходима. Средната постигната загуба на излишно тегло (EWL) е около 60% 2. 16
ВЪВЕДЕНИЕ до 60% поради проксимално разширяване на торбичката, миграция на връзки и проблеми с портовете, описани 80. Фигура 5 - Лапароскопска регулируема стомашна лента със система за портове за регулиране на размера на изхода на торбичката 9. 1.5.2 Бандов байпас Roux-en-Y По отношение на RYGB се приема, че подновеното разширяване на стомашната торбичка и прикрепената йеюнум е причина за подновяването на наддаването на тегло. Опитите за укрепване на конците чрез използване на други конци не са довели до значително подобрение. За да предотврати подобно разширяване, Фоби разработи силиконов пръстен, който постави около стомашната торбичка като допълнителен ограничителен компонент 41. 18
ВЪВЕДЕНИЕ Фигура 6 - Лентов Roux-en-Y стомашен байпас 7. С това добавяне може да се постигне EWL от 85% средно в рамките на 4 години 65. Bhandari et al. са успели да покажат в ретроспективно проучване, публикувано през 2016 г., че пациентите с BRYGB в сравнение с тези с конвенционален байпас на Roux-en-Y са загубили значително повече тегло след две години и са били в състояние да поддържат постигнатата стойност 15. 1.5.3 The Banded Sleeve Гастректомия Аналогично на BRYGB, се наблюдава подновяване на наддаването на тегло след първоначално добра загуба на тегло с увеличаване на броя на случаите на LSG 5,63,78. Честотата на ревизия, включително последващи операции като BPD-DS или RYGB, е била малко под 50% след 5 години 52. За да потвърдят подозрението за дилатация на стомашната сонда, отговорна за това, Karcz et al. при избрани пациенти е извършено изчислено томографско определяне на обема на тубуларните стомаси. 20% от пациентите са имали обем на торбичката> 300 ml. Подобни числа са наблюдавани след гастректомия на ръкавите като част от BDP-DS 45,58. Миграция се наблюдава при 40% от изследваните пациенти 19
ВЪВЕДЕНИЕ на стомашната сонда към гръдната част на 11. Интересното е, че точно тези мигрирали стомашни тръби са по-малки от тези, които все още са на място 11. За това се обвинява естественото пространствено разграничаване от диафрагмата. Въз основа на BRYGB, тръбните стомаси също започнаха да бъдат снабдени с допълнителен рестриктивен компонент (лентови лапароскопски гастректомия на ръкава, BLSG). Фигура 7 - Гастректомия с лентови ръкави 8. Във Фрайбург процедурата е извършена за първи път през юни 2007 г. с полиуретановия пръстен, разработен от Fobi (GaBP Ring Autolock, Bariatec, САЩ), който е имплантиран на 4-6 cm дистално от гастро-езофагеалната връзка 59 20.
ВЪВЕДЕНИЕ Фигура 8 - GaBP Autolock, Bariatec 6. В поредицата от Alexander et al. Стомаха на ръкава е подсилен с 1,5 cm широка лента Alloderm (LifeCell, САЩ) в същото положение, първоначално с идентична първоначална загуба на тегло на RYGB. Дългосрочните резултати все още не са публикувани 2. Agrawal et al. докладван в доклад от 2010 г. за BLSG с регулируема стомашна лента Heliogast (Helioscopie, Франция) 1. Този имплант е стомашна лента с подкожно имплантирана пристанищна система, която е свързана с лентата. Това позволява по-късно да се регулират налягането и диаметърът на лентата. Последващи данни за това не бяха публикувани. След първоначалния опит с GaBP Ring Autolock и някои спонтанни отваряния на този имплант, групата във Фрайбург премина към MiniMizer Ring (Bariatric Solutions, Швейцария), който е имплантът, използван в това проучване. 21-ви
ВЪВЕДЕНИЕ Фигура 9 - Пръстен MiniMizer (Bariatric Solutions, Швейцария) 49. В тази работа разликата между конвенционалния и лентовия метод на ръкава по отношение на поддържането на загуба на тегло беше изследвана в ретроспективен анализ на двойки. Понастоящем липсват дългосрочни данни, които да позволят валидно сравнение на двата метода. Ако ползата от BLSG стане очевидна в сравнение с конвенционалната процедура, пациентите могат да се възползват в дългосрочен план от трайно повишено качество на живот и ремисия на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. Целта на тази работа е да събере сравнителни данни за двете процедури от едноцентров пациентски колектив по отношение на оперативните усложнения, дългосрочния терапевтичен успех, съпътстващите заболявания и качеството на живот за период от три години следоперативно. Остава да се покаже дали BLSG може да се утвърди като новия стандарт в бариатричната бариатрична хирургия при по-големи групи пациенти и периоди на изследване. 22-ри
ВЪВЕДЕНИЕ 1.6 Въпрос v Възможно ли е да се постигне по-добра загуба на тегло след три години с BLSG в сравнение с LSG? v Имаше ли съществени разлики между процедурите по отношение на интра- и следоперативни усложнения, продължителност на операцията и продължителност на болничния престой? v Успял ли е BLSG да избегне последващи бариатрични интервенции в случай на незадоволителна загуба на тегло? v Показва ли някоя от процедурите ползи по отношение на съпътстващите заболявания, предизвикани от затлъстяването, като артериална хипертония и захарен диабет? v Наблюдавани ли са някакви разлики в качеството на живот между групите пациенти? 23.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Излишната загуба на ИТМ се определя в отделните моменти от времето. Референтната стойност за нормалния ИТМ е определена на 25 kg/m 2. ИТМ = телесно тегло (kg) телесен размер (m 2) EW = телесно тегло - IBW EWL (%) = акт преди теглото. Тегло EW X 100 pre-op BMI акт. ИТМ EBL (%) = X 100 предварителна ИТМ 25 2.3.4 BAROS-Score BAROS-Score е разработен, за да може да сравнява резултата от бариатричните операции. Параметрите, необходими за изчисляване на резултата, са загуба на тегло, промени в свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания и качество на живот 81. Последното е количествено определено с помощта на въпросника за качество на живот на Moorehead-Ardelt (вж. Фигура 10). Пациентите бяха попитани за това в хода на телефонния разговор. 27
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ 81 Фигура 10 - Въпросник за качеството на живот на Moorehead-Ardelt: Този въпросник е използван за регистриране на субективната следоперативна промяна в качеството на живот. 28
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Резултатът от BAROS беше изчислен след използване на Фигура 11: Фигура 11 - Шаблон за изчисляване на BAROS Резултат 81: Загуба на тегло под формата на излишно отслабване (EWL), подобрение при съпътстващи заболявания и резултат от Въпросници за качеството на живот на Moorehead-Ardelt. Ако резултатът е 3 или повече, операцията се счита за успешна. 2.4 Статистически методи За статистически анализ бяха използвани компютърният интерфейс graphpad QuickCalcs (http://graphpad.com/quickcalcs/) и софтуерът GraphPad Prism 7.0. Използвани са следните статистически методи: - тест на Шапиро-Уилк за нормално разпределение на редови или непрекъснати променливи 29
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ - За групово сравнение, несвързан t-тест (λ) за непрекъснати и нормално разпределени променливи и точен тест на Fisher (t) за номинални/двоични променливи - U-тест на Mann-Whitney (p) за групово сравнение на ненормално разпределени, непрекъснати променливи - Chi Квадратен тест (c 2) за непредвидени таблици с повече от 2 резултата От вероятност за грешка от p