Скрининг за рак на дебелото черво По пътя към индивидуализацията
Колигс, Франк
Гамата от методи за ранно откриване на рак на дебелото черво ще се разшири: към ориентация към индивидуалните рискове и приемане.
Колоректалният рак (КРР) е една от най-честите причини за рак и смърт в световен мащаб. Прогнозата до голяма степен се определя от етапа на тумора към момента на поставяне на диагнозата. Тъй като CRC обикновено се развива от аденоматозни предварителни етапи в продължение на десет до 15 години, съществува възможност за ранно откриване. За тази цел в момента се използват колоноскопията и хемокултният тест (тест за фекална окултна кръв, FOBT).
Единственият критерий за влизане при скрининговия преглед в Германия е възрастта: тези на 50 и повече години имат право на FOBT, а тези на 55 и повече години - на скринингова колоноскопия. Насоките препоръчват започване на скрининг по-рано, ако има фамилна анамнеза (1). Други важни рискови фактори за развитието на колоректални неоплазии, като мъжки пол, затлъстяване, захарен диабет и консумация на цигари (2, 3), понастоящем не се използват за определяне на риска или за определяне на индивидуално адаптирана към риска начална възраст. Инструментите, разработени за индивидуално стратифициране на риска (3, 4), все още не се препоръчват за рутинна употреба.
Колоноскопията е диагностично и терапевтично средство едновременно. Колоноскопията с последователна полипектомия може да намали честотата и смъртността на CRC (5, 6). Скорошно проучване показва, че колоноскопията може да намали риска от смърт от колоректален рак с 68 процента. За сравнение, сигмоидоскопията в същото проучване доведе до намаляване на риска с 41% за CRC на всички места. Рискът от смърт от дистална CRC е намален със 71 процента при сигмоидоскопия и повече от 80 процента при колоноскопия (7). Основно ограничение за успеха на скрининга с помощта на колоноскопия е ниското ниво на приемане сред населението, което не отговаря на очакванията (8). Тъй като по-голямата част от всички амбулаторни колоноскопии днес се извършват при седация (9) и степента на усложнения е много ниска (10), страхът от болка и сериозни усложнения от скрининговата колоноскопия вече не трябва да играят съществена роля.
Виртуалната колоноскопия и капсулната колоноскопия се използват главно, когато колоноскопията е непълна по технически причини. В сравнение с колоноскопията, CT колонографията постига чувствителност при аденоми ≥ 10 mm, над 90% (15-17). Следователно това е най-чувствителният метод за откриване на колоноплазия след колоноскопия. Докато американските насоки включват КТ колонография в списъка на възможните скринингови методи (18), в Германия не е разрешено поради радиационна защита. MR колонографията като безрадиационна процедура е възможна алтернатива. В проучванията той постига много добра чувствителност за находки ≥ 10 mm (19, 20).
Капсулата на дебелото черво също има голям потенциал. За второто поколение капсула на дебелото черво е описана чувствителност от 88% за полипи ≥ 10 mm със специфичност от 95% (21). Настоящата ситуация на проучване обаче не оправдава рутинната употреба на MR колонография или капсулна колоноскопия за скрининг. Ключов въпрос, който засяга както CT, така и MR колонографията и капсулната колоноскопия: ефективни ли са те? И свързано с това: от какъв прагов размер на полип, открит във виртуалната колоноскопия или капсулна ендоскопия, трябва да се препоръча колоноскопия: от находка от 5 или 10 mm?
Туморите на дебелото черво непрекъснато отделят ДНК в кръвта и фекалиите. Тази ДНК може да бъде изолирана и изследвана за мутации и епигенетични промени. Някои мутации, които се срещат често в аденома-карциномната последователност, като например в гените APC, RAS и P53, могат да бъдат открити в изпражненията. Най-голямото проспективно проучване досега за скрининг с помощта на откриване на фетална мутация на ДНК показа чувствителност от 52% за карциноми (22).
За ново поколение тестове на изпражнения със специфичност от 90 процента, чувствителност за карциноми от 85 до 98 процента и за аденоми с размер най-малко един сантиметър от 54 до 57 процента (23, 24).
Надеждното откриване на ДНК, която попада в кръвта от аденомите и ранните етапи на CRC, би било идеален тест за предсекреционен тест: Той ще позволи на пациента да избере хора, за които е най-вероятно да имат съответна находка по време на колоноскопията с възможно най-малкото излагане излагам. Най-напредналият тук е тестът SEPT9, който открива метилирана ДНК на гена Septin 9 в кръвта. В проучването PRESEPT тестът SEPT9 е изследван проспективно при 7 941 души. Той показа чувствителност от 48 процента за CRC и единадесет процента за напреднали аденоми, специфичността беше 91,5 процента (25). Понастоящем все още не е ясно как трябва да се третира откриването на положителен тест SEPT9 при отрицателна колоноскопия. В този случай трябва да се изясни дали такава фалшиво положителна находка за дебелото черво показва неопластичен процес в друга органна система. В по-малко проучване, съвременен ДНК тест на изпражненията е сравнен с SEPT9 теста. Тестът на изпражненията явно превъзхожда кръвния тест както при аденоми ≥ 1 cm, така и при карциноми (26).
Скринингът за рак на дебелото черво в бъдеще ще бъде индивидуализиран и адаптиран към риска със значително разширен набор от методи. Началото на скрининга не само ще зависи от възрастта, но ще вземе предвид и други рискови фактори. Докато не е наличен неинвазивен тест за рутинна употреба, който предоставя информация за наличието на доброкачествени и злокачествени колоноплазми с най-висока точност, колоноскопията остава предпочитаният основен метод. Ще има няколко алтернативи за тези, които го отхвърлят.
Професор доктор. мед. Франк Колигс
Клиника на университета в Мюнхен,
Кампус GroÂhadern