Скрининг и диагностика на диабет

Прожекция

толкова много диабет тип I, и тип II имат относително дълъг предклиничен период, безсимптомно, което е основната предпоставка за оправдаване на скрининга. Ако за диабет тип 1, веднъж инсталирана хипергликемия бързо стане симптоматична и диагнозата е практически гарантирана, тогава при диабет тип II голям процент от пациентите са безсимптомни хипергликемични (или с незначителни, атипични прояви), които се откриват или късно, или никога.

Общата цел на скрининга е да идентифицира лицата, поради което се прилагат първични, вторични и/или третични мерки за профилактика.

По принцип всяка политика за скрининг за неинфекциозни заболявания се основава на честотата и разпространението на тези състояния. Захарен диабет присъства в почти всички народи по света, но честотата и разпространението и на двата типа! и на тип II, както и относителното разпределение на тези две форми са много променливи между страните и между различните етнически групи.

Скринингът за първично разпространение трябва да идентифицира чувствителни индивиди в предклиничната фаза на диабета.

като има предвид, че тестовете, използвани за скрининг за диабет тип I (HLA типизиране, имунологични маркери, интравенозен тест за толеранс към глюкоза) не надвишава прогнозна стойност от 34%, т.е. само всеки трети с положителни тестове ще развие диабет и че прилаганите до момента методи за профилактика не са без рискове, скринингът на популацията не се препоръчва, а скринингът на рискови групи (роднини от клас 1 на диабетици) е само във фазата на оценка.
За диабет тип II популационният скрининг за първична профилактика е противоречива тема. Последните препоръки на Американската диабетна асоциация (ADA) и IDF (Международната диабетна федерация) показват, че има предпоставки тя да започне да функционира. На хората, идентифицирани в предклиничната фаза, трябва да се дадат преди всичко мерки за промяна на начина на живот. Насърчаването на здравословен начин на живот е основна превантивна мярка в световен мащаб.

Скринингът за вторична превенция е действието на ранното откриване на диабет. Поради вече изброените причини те не се прилагат практически за диабет тип 1, но са от първостепенно значение за диабет тип II, показва, че повечето епидемиологични проучвания показват съществуването на значителен брой пациенти с диабет тип II. неизвестен.

От 1974 г. насам, със своята стандартизация (и след това „формализиране“ на критериите за тълкуване от експертна група на СЗО през 1979 г.), тестът за орален глюкозен толеранс (TTGO/OGTT) се превърна в най-широко използвания метод в скрининг за диабет тип II.

Методология за изпитване на толерантност към глюкоза

тестът се извършва сутрин (между h.7: 30 и h.10).
нощта и почивката с храна трябва да са поне 10 часа (може да се консумира вода).
трябва да се осигури прием на въглехидрати от най-малко 15 g три дни преди теста.
препоръчва се да се въздържате от пушене преди и по време на теста.
по време на теста субектът ще бъде в седнало положение.
75 g глюкоза се прилага в 300 ml вода, която трябва да се консумира в рамките на 3 минути.
Вземат се проби от венозна кръв преди приложение на глюкоза и 2 часа по-късно (в контейнери с глюкозен инхибитор) и ако се използва цяла кръв или венозна плазма, ще се добави антикоагулант (хепарин).

Нивата на глюкоза в кръвта в цяла венозна кръв са по-ниски от тези във венозната плазма при една и съща единица обем (тъй като червените кръвни клетки съдържат малко количество глюкоза), а глюкозата в капилярната кръв е по-висока, отколкото във венозната кръв (поради факта, че капилярното ниво се извлича част от глюкозата).

Тълкуването на теста за орален глюкозен толеранс се основава на критерии, приети и преразгледани от СЗО (1980, 1985, 1998).

След почти 2 десетилетия на използване на TTGO като метод за скрининг при диабет, могат да се направят някои важни наблюдения:

броят на недиагностицираните пациенти с диабет тип II обикновено е равен на този на диагностицираните.
разпространението на намален глюкозен толеранс е 4-5 пъти по-високо през диабет тип I, отколкото при диабет тип II и се увеличава с възрастта.
тъй като методът е относително тромав, скъп и неудобен за субектите, той не може да се прилага за масов скрининг (освен при епидемиологични проучвания).
почти 2/3 от пациентите с намален глюкозен толеранс не развиват диабет, поне след наблюдение от 15-20 години.
TTGO има ниска възпроизводимост и значителна интра-индивидуална вариация (приблизително 30%).

С оглед на горните и други данни, група експерти от Американската диабетна асоциация (ADA) и група експерти на СЗО предлагат да се замени TTGO, като скринингов метод, с базална гликемия (на гладно) ( експертна комисия по диагностика и класификация на захарен диабет от ADA, 1999); (Alberti K. G., Zimmet P. Z., за консултация със СЗО, СЗО, 1998).

Тестът за базална кръвна захар има поне две предимства по отношение на скрининга: по-ниски разходи и по-висока производителност (коефициентът на интраиндивидуална вариация е 6,4%).

Предложени са и определени критерии за тълкуване на базалната кръвна глюкоза.

Като критерии за изследване за диабет при безсимптомни индивиди, използващи базална кръвна глюкоза, са установени определени критерии, които включват стойност на телесната маса, хипертония, фетална макрозомия.

Показания за скрининг за диабет при безсимптомни индивиди, използващи базална кръвна глюкоза (ADA, 1999):

всички субекти, навършили 45-годишна възраст. Ще се повтаря на интервали от 3 години.
тестването ще се извършва на възраст под 45 години и ще се повтаря на по-кратки интервали в случай на: хора с ИТМ> 27 kg/m2; хора, които имат роднини с диабет.

Скрининг за гестационен диабет

Относително висока честота на гестационен диабет (DG), високата заболеваемост на майките и бебетата, генерирана от това заболяване, и ефективността на навременните терапевтични интервенции са аргументи в полза на скрининга. В САЩ скринингът за ГД все още е задължителен за всички бременни жени. Според препоръките на същата група експерти по ADA, той вероятно ще стане по-селективен.

При бременни жени с висок риск от развитие на диабет, препоръчително е да се извърши TTGO през първия триместър на бременността, а за тези, които имат нормални резултати от първия тест, тестът ще се повтори между 24 и 28 седмици от бременността.

Бременните жени, които отговарят на един или повече от следните критерии, се считат за изложени на висок риск:

възраст> 25 години;
по-тежки от нормалното (като се вземе предвид възрастта на бременността);
високорискови етнически групи;
имат роднини от 1-ва степен с диабет.

Диагностика на диабета

Диагностика на диабета се основава на наличието на:

характерни симптоми:

полиурия;
полидипсия;
необяснима загуба на тегло;
обща слабост и др.

откриване на хипергликемия (очевидно повишена плазмена глюкоза в кръвта (> 200 mg/dl (11,1 mmol/l))).
откриване на поне две повишени нива на глюкоза в кръвта или след TTGO.

Предвид решаващото значение на кръвната захар при диабет, лекарят трябва да е сигурен в качеството на работата на лабораторията, с която си сътрудничи, и да познава метода, който използва.

Намирането на положителна гликозурия позволява формулирането само на съмнение за диабет, а отрицателната гликозурия не изключва диагнозата.

Не се препоръчва диагнозата да се основава на тестове за кръвна захар, извършени с отделни устройства (глювометри).

Клинични форми на диабет

Захарен диабет тип I (ранни клинични прояви)

Диабет тип I започва на 40-годишна възраст, с "пикова" честота в пубертета. Установено е обаче, че почти 1 на 10 пациенти, при които диабетът започва след 65-годишна възраст, има диабет тип I и почти 1 на всеки 5 диабетици с клинични характеристики на диабет тип II има имунологични маркери на диабет тип I, автоимунният процес на разсейване на бета клетките обаче е по-бавен („бавен автоимунен диабет“). Възрастта може да бъде само показателен критерий за диагностициране на диабет тип I.

Най-честите клинични прояви на началото на диабет тип 1 са:

полиурия, жажда и полидипсия;
изразена и бърза загуба на тегло;
астения.

Полиурията, жаждата и хиполипсията постепенно се влошават в продължение на 2-3 седмици (рядко месеци) и приемането на деца може да доведе до нощно енуреза.

Загубата на тегло е най-често при подтискащите апетита (или дори при полифагия).

Появата на гадене, повръщане, загуба на апетит и коремна болка показва появата на кетоацидоза (включва спешна намеса).

От появата на симптомите на диабет тип I може да включва мускулни крампи, запек, проблеми със зрението, както и кандидоза на кожната лигавица и продермит. Кръвната глюкоза и гликозурията обикновено са безспорно високи и наличието на очевидна кетонурия най-често потвърждава диагнозата на диабет тип I.

Горните прояви могат да се появят по всяко време по време на еволюцията на този тип диабет, в случай на метаболитни дисбаланси (декомпенсации). През последните години се наблюдава непрекъснато намаляване на появата на киселинно-кетотична кома, поради достъпността на компетентните медицински служби и общите грижи за населението (броят на диабетичните коми е доста точен общ показател за качеството на медицинските услуги).

Диабет тип II (клинични прояви в началото)

Клинично се различава от диабет тип I от бавно, коварно начало, което обикновено се случва след 40-годишна възраст.

Почти една трета от случаите на диабет тип II са открити случайно по време на медицински прегледи, извършени за други цели.

50% от клиничните прояви на пациентите (полиурия и особено полидипсия) са налице в началото и са причина за посещение на лекар.

„Проследяването“ на кожни и урогенитални инфекции, както и наличието на хронични усложнения на диабета (зрителни нарушения, наранявания на краката), могат да бъдат „началото“ на диабет тип II в около 20% от случаите. Ретроспективните оценки са стигнали до заключението, че хипергликемията може да е налице 5-7 години преди диагнозата диабет.

Затлъстяването (особено при коремно разпределение) е налице при началото при повечето пациенти (около 80%), а над 40% от пациентите имат фамилна анамнеза за диабет.

Не рядко кръвната захар е само леко повишена, което изисква многократно дозиране или орално тестване на глюкозен толеранс.

Кетонурията се появява рядко, е дискретна и се генерира от остри интеркурентни състояния (понякога пациентите посещават лекар няколко дни след подозрението за диабет, през което време налагат сериозно диетично ограничение, което може да доведе до „кетония на глада“).

Приблизително 10-15% от пациентите с диагноза диабет тип II са диагностицирани с имунологични маркери на диабет тип I. Тази клинична форма е наречена „бавно възникващ автоимунен диабет“.

Гестационен диабет

В повечето случаи то е асимптоматично при началото (което прави необходимия скрининг).

Симптоматични метаболитни нарушения могат да се появят през последния триместър на бременността.

Намаляването на глюкозния толеранс, наблюдавано за първи път по време на бременност, също попада в категорията на гестационния диабет.

Други клинични форми на диабет

Захарен диабет при млади възрастни. MODY (Диабет при зрелост при млади):

рядка форма на диабет, представляваща по-малко от 16% от всички случаи на диабет тип II;
се среща при млади хора на възраст под 25 години и обикновено присъства поне при двама от членовете на семейството;
хипергликемията е умерена и не изисква лечение с инсулин поне през първите 5 години след началото;
предаването е автозомно доминиращо;
най-трудната диференциална диагноза е с диабет тип I и се основава на изброените по-горе клинични критерии (и дозата на С пептид).

Диабет, свързан с панкреатопатия

Панкреатит. По време на епизод на остър панкреатит, преходна хипергликемия се установява при 50% от пациентите, процентът на тези, които по-късно развиват диабет, варира от 1-15% (вероятно при тези с генетично предразположение към диабет).

85% от пациентите с хроничен панкреатит впоследствие развиват диабет, от който повече от една трета го изискват лечение с инсулин;
Хроничният фибрококов панкреатит е специфичен за тропическите райони и причинява 1-5% от случаите на диабет в тези географски райони. Пациентите са отслабнали, недохранени, имат повтарящи се епизоди на коремна болка. Често изисква инсулин.
захарен диабет при хемохроматоза:

Диабет, причинен от генетични дефекти в действие.
Диабет, свързан с ендокринопатии (акромегалия, хипертиреоидизъм, синдром на Кушинг, феохромоцитом).
Диабет, свързан с имунопатия.
Диабет, свързан с генетични синдроми.
Диабет, свързан с приложението на лекарства или токсични вещества.

заключения

Критериите за скрининг на диабета и диагностичните критерии са допълнително преразгледани, последвани от официални препоръки на СЗО.

Базалната гликемия (гладно) е от решаващо значение при тези нови скринингови и диагностични критерии.

Добре интерпретираните симптоми на диабет продължават да бъдат важен диагностичен критерий.

Правилното използване на всички елементи от клиничната картина може да помогне за идентифицирането на конкретни видове диабет.

Всяка промяна в гликемичния баланс по време на бременност трябва да се подхожда с най-голямо внимание.

Методи за лабораторна диагностика на диабет

кръвна захар

Нормалната концентрация на глюкоза на гладно (на гладно), определена по метода глюкозооксидаза или ортотолуидин, е 3,3-5,5 mmol/l (60-100 mg/dl), а по метода HagedornLensen - 3,89 -6,66 mmol/l (70-120 mg/dl). Плазмените нива на глюкоза, получени при многократно изследване на капилярна кръв на гладно> 7,0 mmol.1 (126 mg/dl), са признак на диабет, така че в този случай тестът за глюкозен толеранс не е необходим.

Тъй като нивата на кръвната захар се повишават над 8,88 mmol/l (160 mg/dl), се появява глюкозурия, която заедно с хипергликемията служи като обективен критерий за заболяването. Рядко глюкозата е възможна при нормална кръвна глюкоза в резултат на намаляване на прага на бъбречната пропускливост (бъбречен диабет); и обратно - при захарен диабет, усложнен от гломерулосклероза (или бъбречна недостатъчност от друга етиология), с висока хипергликемия, глюкозурията е минимална или липсва.

СЗО (1998) препоръчва следните диагностични критерии за диабет:

Наличие на клинични симптоми (полиурия, полидипсия, загуба на тегло) и кръвна глюкоза по всяко време на деня> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l);
Базална кръвна глюкоза (на гладно)> 126 mg/dl (7 mmol/l).
Кръвна глюкоза> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) 2 часа след 75 g глюкоза при орален тест за толерантност към глюкоза (TTGO, OGTT).

Ако клиничните признаци на диабет липсват и нивото на кръвната глюкоза е по-ниско от посочените цифри, се извършва тест за толерантност към глюкоза с еднократно приложение на 75 g глюкоза за откриване на диабет.

Комитетът на експертите на СЗО (1980) препоръчва тестът да се извърши с проба от глюкоза от 75 g (при деца - 1,75 g на 1 kg идеално телесно тегло, но не повече от 75 g), с последващо събиране на кръв в рамките на 2 часа. Количеството глюкоза може да се изчисли и от разсъжденията от 50 g на 1/m2 телесна повърхност.

Според препоръките на СЗО (1980), диабетната природа на TTGO се определя въз основа на следните критерии: на гладно - 6,11 mmol/l (110 mg/dl), над 1 час - 9,99 mmol/l (180 mg/dl), за 2 часа - 7,22 mmol/l (130 mg/dl), а според метода на Hagedorn lensen тези индекси ще бъдат по-високи с 1,38 mmol/l (20 mg/dl).

СЗО (1988) препоръчва нови критерии за тълкуване на теста за орален глюкозен толеранс.

Диабетът се диагностицира кога:

Базалната (на гладно) кръвна глюкоза във венозна плазма е> 126 mg/dl (> 7.0 mmol/l); или в цяла капилярна/венозна кръв е> 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l).

Кръвната глюкоза 2 часа след прилагане на глюкоза (75 g перорално) е> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) в капилярна кръв или венозна плазма; или> 180 mg/dl (> 1 0 mmol/l) - в цяла венозна кръв.

Намален глюкозен толеранс (TSG) се установява, когато: