Скапулохумерален периартрит (psh) Ревматология
Скапулохумерален периартрит (PSH)
Това е болезнен клиничен синдром, придружен от скованост на ставите и ограничение на движенията, поради увреждане на периартикуларните структури от дегенеративни и/или възпалителни лезии.
На нивото на раменните стави всъщност има 2 стави:
-гленохумерална става - гленоидна кухина и раменна глава
* повърхностни остеомускулни - акромион и делтоид
* дълбок мускул - ротаторният маншет (супраспинатус, субспинозен мускул, малък кръгъл, субскапуларен)
Между тези 2 стави има няколко бурси, като най-важната е субакромиоделтоидната.
Друг важен анатомичен елемент е акромиокоракоидната дъга.
Ако капсулата на гленохумералната става е засегната (възпаление, фиброза), се извършва капсулна ретракция, причиняваща скованост.
Клинично се установява появата на запушено рамо.
В случай на некроза, която причинява разкъсване на сухожилието, се появява псевдопаралитичното рамо.
Неанкилозиращ PSH, след дегенеративно увреждане на сухожилията
Клиничен вид - са болки с ниска/средна интензивност в рамото и могат да продължат по време на сън. Характерно е запазването на подвижността на рамото, рядко има функционална импотентност на ръката поради болка.
* болка при отвличане в предната област-разширение (нараняване на супраспинатус)
* болка при външна ротация с резистентност, по предната част на рамото - нараняване на бицепса.
Изпит за мобилност - активна подвижност (отвличане, вътрешна ротация/външна ротация) пациентът довежда ръката си до тила и гърба. Движенията се извършват лесно до 45 o и над 90 o, 45-90 o (знак на пружината при конфликт на триене в рамото).
Еволюция - преминава от остър в подостър стадий, последван от терминален стадий, излекуването се извършва за няколко седмици, дори без лечение. В случай на влошаване на болката, простото възпалено рамо може да стане остра болезнена болка (хипералгична).
Остро болезнено рамо (хипералгично) - има за субстрат калцифициращ тендинит при възпалителен взрив или миграция на калциращи елементи в субакромиоделтоидната бурса, причиняващ серозен бурсит без калцификации.
Брутално начало с мъчителна болка и пълна импотентност на горния крайник или може да бъде продължение на просто болезнено рамо.
Клинично - силна, непоносима болка, се усилва през нощта при всеки опит за мобилизиране на рамото, ограничавайки подвижността като аналгетик. Болката излъчва към тила или надключичната ямка, но особено към радиалния ръб на горния крайник.
Упражнение - повишава местната температура, понякога дори подуване на предно-външното лице на рамото. Болката ограничава всеки вид активно движение, най-болезнено е отвличането, което не надвишава 30-40 o. Пасивната мобилност се запазва, но с ниска амплитуда.
Еволюция - често се задържа, понякога болката трае няколко седмици, подобрява се спонтанно и след това изчезва напълно. Той има повтарящ се характер. Понякога ограничението на движението се дължи на истинска постоянна структурна редукция.
Рентгенологично - няма данни за калцификация на сухожилията или бурсит, но може да се наблюдава остеопороза на главата.
Блокирано рамо - болка, която започва с умерена болка, обостряща се през нощта. Той има бавна еволюция, инсталирано е значително ограничение на мобилността, постигайки така нареченото „замръзнало рамо“.
Клинично - болката, присъстваща в началото, може да продължи с ниска интензивност или може да изчезне и да се появява периодично по време на заболяването възпалителни лезии на капсулата, причиняващи фиброзно удебеляване и прибираща се капсула с течение на времето - се противопоставя особено на отвличането, външното/вътрешното въртене на рамото.
Физическо натоварване - активните и пасивни движения се намаляват значително при механично запушване, поради материална обструкция, направена чрез фиброзиране на ставната капсула.
Еволюцията - бавна и може да продължи месеци или години при липса на физическа терапия.
Псевдопаралитично рамо - основава се на частична или пълна перфорация/разкъсване на сухожилията на ротаторния маншет, обикновено на дегенеративен фон след лека травма.
-същественият признак е дисоциацията между пасивната и активната мобилност. Освен отвличането, се интересуват външно въртене и флексия. Първоначалната интензивна болка може да намалее спонтанно, но подвижността е ниска (функционалната импотентност продължава).
Еволюция - благоприятна в случай на големи перфорации или разкъсвания, като заздравяването става след няколко седмици. Ако разкъсванията са големи, функционалната импотентност продължава, което изисква хирургично лечение за възстановяване на увредените структури.
Рентгенологични - разкъсвания на ротаторния маншет.
* се извършва чрез анализ на болката и активната и пасивна подвижност
* намаляване на възпалението и тенденция към фиброза
* възстановяване на подвижността на ставите.
* медикаментозно лечение, физическо и хирургично, често в асоциация, с различно тегло в зависимост от физиологичната, анатомо-функционалната форма и еволюционния етап.
Treatment медикаментозно лечение - съчетава противовъзпалителни и кортизонови инфилтрации
˃ Електротерапия - ниска и средна честота, с цел обезвреждане и обезболяване
Криотерапия - пакет с лед, студени компреси - полезни при остро възпаление
˃кинетотерапия - полезна за предотвратяване на загуба на подвижност и фиброза
Остър стадий - изисква обездвижване в покой за почивка, отвличане на ръка 35-45 o (възглавница под мишницата) и подпиране в шала. През нощта се поддържа леко огъване, като се поддържа ръката на възглавницата. Не се извършват движения със засегнатия горен крайник, а само със здравия, за да се поддържа тонус. Могат да се използват изометрични съкращаващи съкращения.
Субакутният стадий - мобилизацията на лопаточно-раменната става започва чрез пасивни движения, преминавайки към пасивно-активни и асистирани активни. Първите пасивни движения са сцепление-разединяване. Основата на кинетичната програма са упражненията за самодвижение на махалото (тип Кодман), без и с товар. Активното движение започва със схеми Kabat D1F и D2F за възстановяване на флексия, отвличане и външно въртене. Обратното съпротивление зависи от болката на пациента.
Терминален етап - възстановяване на мускулната сила, стабилност и контролирано движение на рамото. Всички движения са разрешени, акцент върху свободните и резистивни активни упражнения. Хидрокинетичната терапия е много полезна.
Медикаментозно лечение - полезно на първия етап, обезболяващо и деконтрактиращо предназначение.
Могат да се използват локални приложения за лед.
* ръката е обездвижена при отвличане 90 o и леко огъване (възглавница под мишницата + шал за опора на предмишницата). След като болката изчезне, преминете към лека изометрия, след това с дистално съпротивление. За улесняващи цели се използва гореща термотерапия, ако възпалението е намалено, или нагряваща електротерапия (къси вълни + инфрачервена светлина). Следва се отделно за дефицита на мобилност, подхода на неконтрактилната и контрактилната структура на ставата:
а. за неконтрактилни структури - извършват се пози, пасивни мобилизации. В допълнение към болезнената фаза се използват техники за разтягане на капсуло-лигамент на базата на тракция.
-аксиларна тяга в ръката
-аксиларна тяга извън главата на раменната кост
Следват пасивни аналитични мобилизации.
б. за съкратителни конструкции - препоръчват се мобилизации по схемата Кабат.
След това целта е да се увеличи мускулната сила на делтоида, трапеца, бицепса и коракобрахиала чрез упражнения за съпротива.
Хидрокинетотерапия - само от началните болезнени фази. Топлата вода, аналгетичен ефект, позволява сложни упражнения за мобилизиране на рамото.
В началната фаза на острото възпаление се използва медикаментозно лечение. В късните етапи лекарствата са безполезни.
Основно лечение - физико-кинетично:
˃термотерапия - парафин, високочестотна електротерапия, топла кал
Деконтрактираща електротерапия - главаничен ток, нискочестотни и средночестотни токове.
* започва от началната фаза чрез превантивно лечение на прибиращ се капсулит чрез правилна стойка на възпаленото рамо при отвличане, външна ротация и флексия и ранна мобилизация на горния крайник.
* за възстановяване на подвижността се поддържат препоръките, направени в случай на остро болезнено рамо.
* във фазата на структурно втвърдяване настоявайте за продължителното прилагане на топлина преди кинетичната програма
* важна роля - трудова терапия в различни форми. Плувните и спортните игри могат да бъдат терапевтично полезни.
* при запушено рамо интензивността на упражненията, продължителността и честотата на физиотерапевтичните сесии са по-високи от предишните клинични форми.
-лечението обикновено е хирургично (шев на сухожилията)
-той е консервативен и се фокусира върху физикалната терапия със следните цели:
* профилактика на прибиращ се капсулит
* възстановяване на мускулната сила
* учене на компенсаторни движения.
Физическата терапия използва 2 вида функционално възстановяване:
* използва определена активна мобилност (частично разкъсване)
Физическата терапия се извършва от ниско положение на ръката в 4 етапа:
-етап 1 - трае 10-15 дни и включва упражнения за глобална мобилизация на рамото с огледален контрол на движението, динамични упражнения за аксиално удължаване на шийните прешлени и спускане на раменете и изометрия, упражнения за релаксация на горния крайник, врата и рамото, упражнения за пасивна мобилизация на ръката, упражнения за лакътя и ръката, упражнения за изометрия за делтоида.
-етап 2 - продължава 2 седмици, а упражненията стават по-сложни: упражнения за плъзгане на ръце при леко отвличане, упражнения за плъзгане на предна ръка, пасивни, без накланяне, упражнения от махало от тип Кодман без тежест, активни движения, подпомагани при флексия, вътрешна ротация и отвличане с външна ротация.
За улесняване на движението е показана хидрокинетична терапия.
-етап 3 - възстановяване - приблизително 1 месец след инцидента се препоръчва хидрокинетична терапия. Асистирани активни упражнения, активни движения, упражнения във високата област.
-етап 4 - функционално възстановяване, когато всички движения са пасивни.
* мускулно тонизиране чрез статични и динамични упражнения
б. възстановяване на шина - при тежки случаи на големи разкъсвания на сухожилията с интензивна болка и изразена функционална импотентност. Работа от високо положение на ръката (отвличане 70 o, флексия 40-50 o).
-етап 1 - 10 -14 дни след инцидента, не се изисква лопаточно-раменна става. Препоръчват се упражнения за лакти плюс шина за ръце, упражнения за шийни прешлени, делтоидни изометрични упражнения плюс дихателни упражнения.
-етап 2 - следващите 4 седмици; без да се изисква областта на лезията, но функционалната поддръжка на рамото се инициира с прогресивни упражнения: упражнения за пасивно отвличане и мобилизация на флексия, упражнения без шина, но с ръката, поддържана от физиотерапевта; Упражнения от тип Кодман без тежести, активни упражнения, подпомагани с изпълнението на някои обичайни движения.
-етап 3 - около 6 седмици, след отстраняване на шината, когато пациентът е в състояние да вдигне 1 кг от шината до флексията от 180 o
Започва с искането на областта на лезията. Препоръчва се упражненията, описани по-горе от етап 2 на възстановяване без шина, по-бавно.
-етап 4 - функционален етап на възстановяване като за безшипно възстановяване.