Симптоми на хиперурикемия, диагностика, лечение

Дълго време хиперурикемията се смяташе за идентична с подагра, но наскоро беше установено, че пикочната киселина е причина за редица метаболитни заболявания и хемодинамични дисбаланси. Хиперурикемията е биохимичен синдром, характеризиращ се с повишени нива на мононатриев урат в кръвта, сол на пикочна киселина, в резултат на нарушаване на метаболизма на пурина. Дълго време хиперурикемията се смяташе за същност, идентична на подагра, но наскоро беше установено, че пикочната киселина е стимул за редица метаболитни заболявания и хемодинамични дисбаланси.

Стойности на пикочната киселина

Нормалните стойности на пикочната киселина са както следва в зависимост от възрастта:

Деца: 2-5 mg/dl;
Жени преди менопаузата: 3-6 mg/dl;
Мъже: 3-7 mg/dl.

Разпространение на хиперурикемия [2]

Разпространението на хиперурикемията варира между 2-13%. Съотношението на жените към мъжете е 1: 4 преди менопаузата и 1: 3 след менопаузата. В световен мащаб разпространението на хиперурикемията се е увеличило драстично през последните десетилетия. Постепенното повишаване на нивата на пикочната киселина в серума изглежда е свързано с разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването, но също така е свързано с увеличената консумация на сладки напитки, храни, богати на пурини и алкохол. Хиперурикемията има повишено разпространение - между 25-40% - при лица с хипертония и е свързана с повишена заболеваемост при тези пациенти.

Хиперурикемия - етиопатогенеза [1,2]

Пикочната киселина е крайният продукт на катаболизма на пуриновия метаболизъм, като е строга характеристика на човешкия вид, тъй като няма чернодробния ензим, наречен уриказа, отговорен за превръщането на пикочната киселина в алантоин. Пикочната киселина има ограничена разтворимост в кръвта (под формата на урат), като кръвта е наситена при уратна стойност 6,4-6,8 mg/dl, като горната граница е 7 mg/dl.

Увеличаването на производството на пикочна киселина и/или намаляването на нейната екскреция е последвано от образуването на излишен мононатриев урат, който се отлага в тъканите. Разтворимостта на урат е по-ниска при ниски температури в зоните на периферните стави (колене - 32 ºC, глезени - 29 ºC), което благоприятства утаяването му в ставите и околоставните тъкани. Трябва да се отбележи, че има и патологични ситуации (лактатна ацидоза, кетоацидоза), при които разтворимостта на урат е намалена.

Производство на урат (пикочна киселина)

Пикочната киселина идва в съотношение 2/3 от разграждането на ендогенните пурини и само 1/3 вторично спрямо катаболизма на хранителните пурини.

Има два начина, по които ендогенните пурини идват от:

отново пуриносинтеза;
повторна употреба на пурини.

Елиминирайте грозното

Около 70% от ежедневно произвеждания урат се екскретира с урината, а останалата част се елиминира в червата след разграждане от чревни бактерии. Повечето пациенти с първична хиперурикемия имат нормална бъбречна функция, само малък процент има бъбречна недостатъчност.

В бъбреците уратът се филтрира свободно в гломерула, реабсорбира се, секретира и реабсорбира тубуларно, което води до нетен бъбречен клирънс от 6-10% от пикочната киселина, произвеждана дневно. При пациенти с бъбречно увреждане повишението на серумния урат обикновено се случва само когато скоростта на гломерулна филтрация е по-малка от 20 ml/min/1,73 m 2; с изключение на медуларна кистозна болест и нефропатия на Сатурн, при които хиперурикемия се появява дори в ранните стадии на бъбречна недостатъчност.

Механизми на хиперурикемия

Хиперурикемия може да възникне чрез:

намаляване на екскрецията на урат;
увеличаване на производството му;
комбинацията от двата механизма.

В зависимост от механизма на производство хиперурикемията се разделя на:

Идиопатична (над 99%)
- Нормално отделяне с урина (80-90%)
- Повишено отделяне на урина (10-20%)
Унаследени специфични метаболитни дефекти (по-малко от 1%)
Преувеличаване на активността на фосфорибозилпирофосфатезисинтезата
Дефицит на Guaninfosforibosyltransferase (включително синдром на Lesch-Nyhan при деца = хиперурикемия + самоунищожаваща се енцефалопатия).

Дефицит на глюкоза-6-фосфатаза (болест на фон Гирке)
Хронична хемолиза (хемолитична анемия, левкемия, лимфом, плазмацитом), синдром на туморен лизис
Бъбречен механизъм
- Прогресираща фамилна бъбречна недостатъчност
- Придобита хронична бъбречна недостатъчност
- Лекарства: тиазидни и бримкови диуретици, циклоспорин А, други цитостатици, токсични, андрогени, етамбутол, леводопа
- Ендогенни метаболитни продукти - лактат, кетонни тела, особено бета-хидроксимаслена киселина.

Рискови фактори за хиперурикемия [2]

Генетични фактори

Моногенни дефекти - изключително редки, причиняващи свръхпроизводство на пикочна киселина, поради недостиг на ензими, участващи в пуриновия метаболизъм.
Полигенни дефекти - идентифицирани са няколко гена, които регулират транспорта на урата в урината и които са в основата на семейното предразположение към хиперурикемия.

Пол и възраст

Жените имат малко по-ниско ниво на пикочна киселина в кръвта и много по-ниско разпространение на подагра, независимо от възрастта, поради естрогена, който изглежда има защитен ефект. Възрастта е важен рисков фактор и за двата пола, като се намесва в появата на хиперурикемия чрез определени механизми:

намаляване на бъбречната функция;
увеличаване на употребата на диуретици;
промени в съединителната тъкан;
увеличаване на разпространението на остеоартикуларни дегенеративни лезии.

начин на живот

Известно е, че диета, богата на протеини, има предразполагаща роля за появата на хиперурикемия. Последващото проучване на здравните специалисти подчертава ясната връзка между появата на хиперурикемия/подагра и консумацията на червено месо и морски дарове. Също така, увеличената консумация на зеленчуци и зеленчуци, богати на растителни пурини, не е придружена от повишен риск от развитие на хиперурикемия и подагра, а консумацията на обезмаслено мляко доведе до намаляване на този риск. Друг рисков фактор е консумацията на сладки напитки, но не диетични, тъй като хората, които консумират много фруктоза, са удвоили риска от симптоматична хиперурикемия в сравнение с тези с минимална консумация.

Консумацията на кафе е свързана с намаляване на пикочната киселина в кръвта. Постоянната физическа активност намалява риска от хиперурикемия и подагра. Алкохолът, от друга страна, ще увеличи риска от хиперурикемия и подагра. Доказано е, че бирата и спиртните напитки увеличават риска от хиперурикемия/подагра в сравнение с пиенето на вино, което изглежда има неутрален ефект.

Прилагане на лекарства

Тиазидните и бримкови диуретици играят важна роля за появата на подагра, особено при възрастни хора и жени.
Аспиринът има бимодален ефект, т.е. в малки дози инхибира отделянето на пикочна киселина с урината, докато високите дози увеличават пикочната киселина.

История [1]

При пациенти с хиперурикемия анамнезата включва определяне на състоянието на пациента, независимо дали е симптоматично или асимптоматично и идентифициране на етиологични фактори и съпътстващи заболявания.

Симптомите обикновено се появяват при подагра и нефролитиаза, както следва:

При подагра обикновено се появява остър моноартрит, особено с локализация на нивото на халюкса и по-рядко на нивото на тарзалните стави, коленете и др .;
Нефролитиазата на пикочната киселина се проявява с хематурия, болка в хълбока, съответно корема, слабинната област, понякога свързана с гадене и повръщане.

Клинична картина [2]

От клинична гледна точка хиперурикемията преминава през няколко етапа и клинични форми:

асимптоматична/латентна хиперурикемия;
остър пристъп на подагра;
хронична подагра.

Безсимптомна хиперурикемия

Това е най-често срещаната форма, тя е клинично безшумна, диагностицирана случайно, по време на лабораторни изследвания, които включват дозата на пикочната киселина.

Остър подагрозен артрит

Началото е остро, обикновено нощно и се характеризира със силна болка в ставите и възпаление: зачервяване, подуване, локална топлина; свързани с други неспецифични симптоми - треска, възбуда, безсъние, нервност, при мъжете, особено на възраст над 40 години. Артритът е моноартикуларен, най-често метатарзофалангеален, често засяга палеца (подагра), по-рядко засяга глезена, петата, коляното, юмрука, пръста, лакътя. Понякога началото може да бъде предшествано от месеци или дори години на фалшиви „пробождания“ или „изкълчвания“. Понякога артритът настъпва брутално с много интензивни възпалителни признаци. Фаворизиращи фактори могат да бъдат: локална травма, продължително ходене, злоупотреба с алкохол, повишен прием на богати на пурини храни, инфекции, ацидоза, продължително гладуване, парентерално хранене.

Периодът на състоянието

Естествената история на подагрозната криза е променлива: няколко дни в лека форма, 7-8 дни в средна форма, няколко седмици в тежка форма. Лечението кара симптомите да изчезват още по-бързо, оставяйки кожата с фурфурна десквамация. Еволюцията е хронична, с огнища и безсимптомни периоди.

Параклиничните прегледи подчертават:

Повишена СУЕ;
левкоцитоза;
идентификация на мононатриеви уратни кристали;
повишена уратемия.

Диференциална диагноза [2]

Изработва се с:

инфекциозен артрит;
остър ревматоиден артрит;
травматичен артрит;
целулит;
бурсит;
тендинит;
тромбофлебит;
Синдром на Reiter;
ревматоиден артрит.

Лечение [2]

Цели на терапията:

борба с асимптоматичната хиперурикемия;
ремисия на остър артрит;
профилактика на нови атаки и профилактика на хронична подагра.

Хигиенно-диетично лечение

Диетични мерки: диета с ниско съдържание на пурини, богат прием на зеленчуци и плодове - за алкализиране на урината, увеличен прием на течности, за да се осигури диуреза над 2000 ml/24 часа, избягване на продължително гладуване, пълна забрана на алкохола.

Фармакологично лечение

На преден план е терапевтичният арсенал на острия артрит, а именно нестероидните противовъзпалителни лекарства, с изключение на аспирина, който действа върху секрецията на урат. Продължителността на лечението е 5-7 дни или повече, ако болката продължава. Колхицинът е ефективен, особено ако се прилага в началото на атаката, но при препоръчваните дози обикновено има странични ефекти - стомашно-чревни явления, алопеция, хепатит, депресия на костния мозък и дори смърт. Колхицинът не може да се диализира. Може да се прилагат кортикостероиди, когато НСПВС и колхицин не успеят да спрат атаката.

Профилактика

Решението за започване на хипоурикемично лечение се основава на историята на острия артрит, нивото на хиперурикемия, оценка на ролята на модифицируеми фактори - диета, алкохол, наркотици, наличие на тофу. Периодичното приложение на хипоурикемично лекарство води до колебания в урикемията, което може да предизвика нови пристъпи на подагра.

Безсимптомна хиперурикемия

В допълнение към гореспоменатите диетични мерки се използват инхибитори на синтеза на пикочна киселина. За да се намали рискът от обостряне, лечението започва с малки дози, които постепенно се увеличават до ефективната доза. Може да се използва и при бъбречна недостатъчност, когато лекарството за елиминиране на урината е противопоказано, което изисква корекция на дозата, в зависимост от креатининовия клирънс.

Алопуринол е показан при всички първични и вторични хиперурикемии. Лечението продължава цял живот. Най-честите нежелани реакции са еритематозен обрив, сърбеж, храносмилателни прояви и повишени трансаминази. Реакциите на свръхчувствителност са тежки, с повишена температура, епидермална некроза, чернодробно и бъбречно увреждане, особено при пациенти с бъбречно увреждане, при които дозите не са адаптирани адекватно.

Лекарства, които увеличават елиминирането на урат в урината

Този тип лекарство се използва в прогресивни дози, за да се избегне внезапното елиминиране на твърде много урат в пикочните пътища, тяхното утаяване и появата на анурия. По време на лечението се осигурява диуреза от поне 2l/24 часа и алкална урина. Лечението започва след подготовката на пациента, в продължение на няколко дни чрез: адекватна диета, лечение на диуреза, алкализиране на урината.

Препарати от уриказа

Уриказа е ензим, който катализира превръщането на пикочната киселина в алантоин, чиято разтворимост е значително по-висока.