Швейцарски медицински форум - Остра нощна пот, кашлица, плевритна болка в гърдите
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03023
Публикация: 23.08.2017
Switzerland Med Forum 2017; 11 (34): 720-723
Д-р мед. Рон Фрид, д-р мед. Патрик Muggensturm
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Клиника по вътрешни болести, болница Zollikerberg, Zollikerberg
Описание на случая
22-годишен асистент по медицинска практика (MPA) е насочен от нейния общопрактикуващ лекар, който е и неин работодател, за оценка поради остро нощно изпотяване, кашлица, плевритна лявоболна болка в гърдите и диспнея със съмнения за белодробна емболия. Два месеца по-рано пациентката била на почивка на островите Кабо Верде, където била ужилена от насекомо; Освен това тя е имала контакт с пациент с отворена белодробна туберкулоза в кабинета на семейния лекар.
При клиничния преглед субфебрилният евноеичен пациент показа отслабен звук на везикуларен дъх от лявата страна с ляво базално затихване.
Електрокардиографията показа нормални резултати. Лабораторните изследвания показват повишени признаци на възпаление (левкоцити 8,54 g/l, CRP 136 mg/l) и положителни D-димери; Серологията за HIV и скрининг на васкулит (RF, ANA, ANCA) са отрицателни; Серологиите на Zika, денга и чикунгуявирус също бяха отрицателни с течение на времето.
Компютърната томография успя да изключи първоначалната клинична съмнение за диагноза белодробна емболия; Имаше обаче ляво преграден плеврален излив с последваща частична компресивна ателектаза на левия долен лоб (фиг. 1).
цял екран Илюстрация 1: Компютърна томография на гръдния кош с контрастно вещество (мека тъкан [вляво] и белодробен прозорец [вдясно]) с преграден левостранен плеврален излив с частична компресионна ателектаза на долния лоб.
Последвалата плеврална пункция вляво разкри богат на клетки смесен клетъчен лимфоцитен и гранулоцитен плеврален ексудат с нормално рН 7,45 и ниска глюкоза на цял екран Фигура 2: Интраоперативна картина на диагностична торакоскопия с данни за тежък фин нодуларен фибринозен плеврит.
Въпрос 3: Кой хистологичен резултат е най-вероятно да се очаква въз основа на предишните допълнителни изследвания.
а) Доказателства за интраплеврален лимфом
б) Доказателства за рак на плеврата
в) Доказателства за стерилно гранулоцитно възпаление без обвивка
г) Доказателства за възпаление на гранулоцитни жертви с данни за микобактерии
д) Доказателства за доброкачествен свързан с азбест плеврален излив
В случай на изолиран лимфоцитен плеврален излив без хиломедиастинална лимфаденопатия или интрапулмонални лезии, саркоидът е много малко вероятно. В случай на повтарящ се стерилен лимфоцитен плеврален ексудат, в допълнение към туберкулозния плеврит, при диференциална диагноза трябва да се има предвид и неоплазия, въпреки че плеврална карциноза и интраплеврален лимфом са редки при 22-годишен непушач.
С положителна PCR за комплекс Mycobacterium tuberculosis и културни доказателства за Mycobacterium tuberculosis, предполагаемата диагноза туберкулозен плеврит беше окончателно потвърдена.
Въпрос 4: Кои терапевтични мерки са показани?
а) Изчакайте бъдещата процедура и спонтанното излекуване
б) Изчакайте бъдещата процедура и спонтанното заздравяване при въздушна изолация и отпуск за най-малко 2 седмици
в) Превантивна туберкулозна терапия с изониазид в продължение на 9 месеца или рифампицин в продължение на 4 месеца
г) Класическа туберкулостатична комбинирана терапия за общо 6 месеца по аналогия с лечението на белодробна туберкулоза
д) Разширена туберкулостатична комбинирана терапия, основана на предположението за мултирезистентна (MDR) туберкулоза
Превантивната туберкулозна терапия е подходяща само за латентна, но не и за активна туберкулоза. Въпреки че туберкулозният плеврит обикновено се лекува спонтанно дори при симптоматична терапия, съществува голям риск от развитие на белодробна или извънбелодробна туберкулоза през следващите пет години без лечение. По този начин задължително следва указанието за класическа туберкулозна терапия. Няма клинични рискови фактори за наличие на мултирезистентна (MDR) туберкулоза.
Започнахме четирипосочна комбинирана туберкулостатична терапия с пиразинамид, рифампицин, етамбутол и изониазид в продължение на два месеца. След успешно завършване на началната фаза, двупосочната комбинирана терапия с изониазид и рифампицин беше намалена за още четири месеца. Само след две седмици терапия пациентът отново е назначен като MPA.
Въпрос 5: Кои последващи действия са посочени?
а) Клинични и лабораторни контролни проверки на всеки 2 седмици в началната фаза и на всеки 4 седмици във фазата на поддържане; Рентгенография на гръдния кош след завършване на началната фаза и фазата на поддържане
б) Клинични, лабораторни и рентгенологични контролни проверки на всеки 2 седмици в началната фаза и на всеки 4 седмици във фазата на поддържане
в) Изчислено томографско проследяване след завършване на началната фаза и фазата на поддръжка
г) Задължителна офталмологична оценка на местоположението и проследяване в началото на терапията и след приключване на началната фаза и фазата на поддържане
д) Ексклузивни последващи проверки от инфекциолога и/или пулмолога
За да оцени успеха на лечението и да регистрира всякакви странични ефекти, Белодробната лига е изготвила и публикувала подходящи насоки за Швейцария [1]. Последващите проверки обикновено се извършват от семейния лекар и подходящ специалист. Компютърните томографски или офталмологични контролни проверки не са рутина при класическата туберкулостатична комбинирана терапия.
Според анализ на MIRU-VNTR („променлив брой тандемни повторения - микобактериални разпръснати пепетитни единици“) в Института по медицинска микробиология към Университета в Цюрих, може да бъде доказано много високо генетично съответствие между микобактериалните изолати на пациента и предполагаемия индекс на пациента. По този начин - въпреки краткото време за контакт от далеч по-малко от осем часа - има много голяма вероятност от първична инфекция на работното място като MPA в практиката на семейния лекар.
Дискусия [1]
В 94% от случаите пациентите показват типична клинична картина с остра треска с непродуктивна кашлица и в 78% с плевритна болка без увеличаване на периферните бели кръвни клетки [2]; други неспецифични симптоми са слабост, нощно изпотяване и загуба на тегло; Характерно е, че изливите почти винаги се случват едностранно, по-често отдясно и отляво и по размер са доста малки до средни [7]. Диагностично се изисква поне една плеврална пункция. Това обикновено показва киселинен лимфоцитен плеврален ексудат (pH 90%. Плевралната биопсия е оправдана, ако има умерена до висока вероятност за туберкулоза и ако изследването на плевралната течност не е диагностично. Плевралната тъкан може, от една страна, чрез диагностична торакоскопия или затворена перкутанна Хистологичното изследване и културата на плеврата са най-чувствителните тестове за откриване на туберкулозен плеврит, биопсията показва грануломи в 50-97%, а културата е положителна в 40-80% от случаите, чувствителността се увеличава Броят на биопсиите се увеличава.
Антибиотичното лечение на туберкулозен плеврит съответства на това на белодробната туберкулоза. Без терапия пациентите имат 65% риск [10] от развитие на белодробна или извънбелодробна туберкулоза през следващите 5 години. Терапевтичните дренажи намаляват диспнеята, но нямат дългосрочно влияние върху лечебния процес. Проучванията показват, че нито белодробната функция, нито развитието на плеврална кора се влияят благоприятно от терапевтичния дренаж. При адекватна терапия повечето пациенти стават афебрилни в рамките на две седмици; плевралната течност се абсорбира в рамките на шест седмици с мнозинство restitutio ad integrum. При отделни пациенти системното приложение на стероиди може да съкрати тези дълги лечебни времена, но има малко данни за стратификацията на риска и ползата от системната терапия със стероиди.
отговор
Въпрос 1: а. Въпрос 2: а. Въпрос 3: d. Въпрос 4: d. Въпрос 5: а.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Рон Фрид
Болница Золикерберг
Ул. Трихтенхаузер 20
CH-8125 Zollikerberg
ron.fried [at] outlook.com
литература
1 Barben J, C.B., Böttger EC, Egger J-M, et al. Туберкулоза в Швейцария. 2014 г. [цитирано 2017/05/05/2017]; Наръчник за туберкулоза - преработена кратка версия 2014 г. Достъпно от: http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/handbuch-tuberkulose.
2 Berger HW, Mejia E. Туберкулозен плеврит. Гръден кош. 1973; 63 (1): 88-92.
3 Epstein DM, et al. Туберкулозен плеврален излив. Гръден кош. 1987; 91 (1): 106-9.
4 Gopi A, et al. Диагностика и лечение на туберкулозен плеврален излив през 2006 г. Гърди. 2007; 131 (3): 880-9.
5 Torgersen J, et al. Молекулярна епидемиология на плеврална и друга извънбелодробна туберкулоза: преглед в щата Мериленд.
Clin Infect Dis. 2006; 42 (10): 1375-82.
6 Merino JM, et al. Туберкулозен плеврален излив при деца.
Гръден кош. 1999; 115 (1): 26-30.
7 Valdes L, et al. Туберкулозен плеврит: проучване на 254 пациенти. Arch Intern Med.1998; 158 (18): 2017–21.
8 Valdes L, et al. Анализ на изоензим на аденозин дезаминаза (ADA) при плеврален излив: диагностична роля и значение за произхода на повишения ADA при туберкулозен плеврит. Eur Respir J. 1996; 9 (4): 747-51.
9 Valdes L, et al. Стойност на аденозин дезаминазата при диагностицирането на туберкулозен плеврален излив при млади пациенти в регион с високо разпространение на туберкулоза. Торакс. 1995; 50 (6): 600-3.
10 Roper WH, Waring JJ. Първичен серофибринозен плеврален излив при военен персонал. В Rev Tuberc. 1955; 71 (5): 616-34.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/