Шев перитонеум - Практически умения в хирургията, iFREEstore
Лапаротомия ? се извършва отвор на коремната кухина за изпълнението на една или друга хирургическа интервенция в коремната кухина или за диагностични цели. В зависимост от анатомичното местоположение на коремния орган, върху който се предполага да се извърши операцията, естеството на последния, се използват различни лапаротомични разрези ? надлъжна, напречна, коса. Техниката на зашиване на коремната кухина ще бъде различна в зависимост от вида на лапаротомията. Зашиване на надлъжни лапаротомични разфасовки. От надлъжните лапаротомии най-често се използва лапаротомията на горната средна линия, която осигурява добър достъп до повечето органи на горния коремен под. В същото време от мечовидния израстък до пъпа се дисектират кожата, подкожната основа, бялата линия на корема, напречната фасция, преперитонеалната тъкан и теменният лист на перитонеума. Понякога с лапаротомия на горната средна линия разрезът се извършва надолу, заобикаляйки пъпа отляво, а в някои случаи ? на дясно. Необходимо е да се зашие операционна рана с горна средна лапаротомия на слоеве, като се помни, че само хомогенни тъкани растат заедно чрез първично намерение. Раната се зашива, започвайки от долния ръб, с триредов шев (фиг. 29, а)
1-ви ред шев ? улавят париеталния лист на перитонеума, преперитонеалната тъкан и напречната фасция. Използват се кръгла (мускулна) игла и кетгутов конец No 4. Налага се непрекъснат усукващ се шев или хемостатичен шев на Reverden ? Мултанов-от кого; 2-ри ред шев ? отделни прекъснати конци се нанасят върху бялата линия на корема. Шевовете се поставят на разстояние 1 см от ръба на разчленената бяла линия, празнината между шевовете е 0,8 ? 1,1 см. Коприна No 4 ? 8, синтетични не абсорбиращи нишки (лавсан, найлон и др. .) се използват като конци; 3-ти ред шев ? отделни прекъснати конци се нанасят върху кожата и подкожната основа. В случай на прекомерно развитие на подкожната основа, препоръчително е да се зашие с отделни прекъснати шевове от кетгут (No 2). При лапаротомия на долната средна част се прави разрез от пъпа до срамната става. В този случай се дисецират кожата, подкожната основа, бялата линия на корема, напречната фасция, преперитонеалната тъкан, теменният лист на перитонеума. Като се има предвид, че/под пъпа, бялата линия е значително стеснена, по време на лапаротомия обвивката на ректусния коремен мускул често се отваря, отстъпвайки на 1 ? 2 mm вдясно или вляво от средната линия. След отваряне на предната обвивка на ректусния коремен мускул, тя се избутва настрани и се дисектира задната обвивка на влагалището, която е на 4 × 5 см под пъпа, представена само от напречната фасция. Зашиването на този разрез се извършва с четириредов шев (фиг. 29, б): 1-ви ред на шева ? Непрекъснат усукан шев или шев Reverden-Multanovsky се прилага с конец от кетгут. Теменният лист на перитонеума и напречната фасция се улавят в шева; 2-ри ред шев ? с тънка кетгутова нишка се прилагат отделни прекъснати шевове, медиалните ръбове на ректусните коремни мускули се събират заедно; 3-ти ред шев ? на разстояние 1 см един от друг се поставят отделни прекъснати конци върху предната обвивка на ректусния коремен мускул. Като зашиващ материал се използва коприна (№ 4, 6) или синтетична не абсорбираща нишка (найлон, лавсан и др.). 4-ти ред шев ? отделни прекъснати конци се нанасят върху кожата и подкожната основа. Последният, със значителната си тежест, се зашива отделно.Зашиване на парамедиална лапаротомия. При парамедиална ланаротомия на Ленандър, разрезът се прави по медиалния ръб на правия коремен мускул. 2 см вдясно или вляво от средната линия на корема, кожата и подкожната основа се дисектират, предната обвивка на ректусния коремен мускул и след последното прибиране странично, задната обвивка на влагалището, напречната фасция, преперитонеалната тъкан и теменният лист на перитонеума се дисектират. (фиг. 29, в): 1-ви ред шев ? С кетгутов конец № 4 се прилага непрекъснат усукващ шев (или шевът на Reverden ? Multanovsky). В шева се улавят париеталната листовка на корема, напречната фасция и задната листовка на обвивката на ректусния коремен мускул. Някои хирурзи в този шев не улавят задната обвивка на ректусния коремен мускул, а разчленените му части се зашиват с конец с отделни прекъснати конци на разстояние 1 см един от друг; 2-ри ред шев ? след полагане на ректусния коремен мускул в леглото му с отделни прекъснати конци (като копринен материал се използват копринени, найлонови или лавсанови конци), се зашива предната обвивка на ректусния коремен мускул. 3-ти ред шев ? отделни прекъснати конци се нанасят върху кожата и подкожната основа.Зашиване на параректалния лапаротомичен разрез. При параректална лапаротомия разрезът на всички слоеве на предната коремна стена се извършва по външния ръб на правия коремен мускул. Като се има предвид, че се дисектират същите слоеве, както при парамедиалната лапаротомия, техниката на зашиване на разреза не се различава от предишната. При трансректална лапаротомия тъканите на предната коремна стена се дисектират през ректусния коремен мускул. След дисекция на кожата, подкожната основа, предната обвивка на ректусния коремен мускул, глупаво изтласкват мускулните влакна на границата на вътрешната и средната му трета и след това дисектират задната обвивка на влагалището, напречната фасция, преперитонеалната тъкан и париетален лист на перитонеума. Хирургичната рана се зашива с триредов шев (фиг. 29, г): 1-ви ред шев ? върху париеталния лист на перитонеума, напречната фасция и задния лист на обвивката на ректусния коремен мускул се прилага непрекъснат усукващ се шев или реверден шев на Мултановски. Ректусният коремен мускул се поставя в леглото му, разделените части на ректусния мускул се събират заедно, като се прилагат отделни прекъснати конци с кетгутов конец; 2-ри ред шев ? отделни прекъснати конци се нанасят върху предния лист на обвивката на ректуса. Като конец се използват коприна, найлон, лавсан. 3-ти ред шев ? отделни прекъснати конци се нанасят върху кожата и подкожната основа.Зашиване на напречни лапаротомични разрези. При извършване на редица хирургични интервенции на коремните органи се използват горни и долни напречни разрези с пресичане на единия или двата ректусни коремни мускула. пресичащи влакната на външния наклонен коремен мускул. Вътрешните коси и напречни мускули са тупо раздалечени, Раната се зашива от средата навън. Първо се поставя шев в средата на разреза, улавящ перитонеума, напречната фасция и бялата линия на корема. След това същите конци се нанасят върху луналната линия на апоневрозата, напречната фасция и париеталния лист на перитонеума (фиг. 30, а). Тези направляващи конци ви позволяват по-точно да съвпадат с краищата на разреза.С отделни прекъснати конци, улавящи париеталния лист на перитонеума и напречната фасция, задният лист на обвивката на ректуса се зашива; странично, но ? теменният лист на перитонеума, напречно, е уловен в шевовете Фиг. 30. Зашиване на напречната лапаротомия: а ? зашиване на бялата линия на корема и лунните линии; б ? зашиване на задния лист на обвивките на ректусните коремни мускули, зашиване на вътрешните коси и напречни мускули; c ? зашиване на предната обвивка на ректусния коремен мускул, външния наклонен мускул и неговата апоневрална фасция, вътрешните наклонени и напречни коремни мускули (фиг. 30, б). Следващата стъпка е зашиване на предната обвивка на ректусния коремен мускул заедно със самия мускул; странично ? външен наклонен мускул на корема (фиг. 30, в). Някои хирурзи зашиват мускула с конец от кетгут с отделни прекъснати конци. Последният ред конци се нанася върху кожата и подкожната основа.Зашиване на наклонени лапаротомични разрези. При лапаротомия се използват много наклонени разрези (Cour-voisier, Kocher, Pribram, Fedorov и др.). След дисекция в дясната или лявата половина на корема на кожата, подкожната основа, апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, влакната на вътрешната коса и напречната коремна мускулатура се кръстосват между скобите. Особеността на зашиването на такива разрези е необходимостта от внимателно зашиване на трансектирания мускул.Зашиване на лапаротомии с променлива посока на достъп. Характеристика на променливите подходи е, че когато се извършват, мускулите на коремната стена не се пресичат, а се раздалечават по протежение на влакната. В този случай посоката на оста на операционното поле се променя в зависимост от посоката на мускулните влакна. Често срещан недостатък на такива подходи е, че тяхното използване осигурява сравнително малко хирургично поле. Предимството на тези подходи е, че те дават възможност за поддържане на мускулната приемственост и осигуряват образуването на по-траен многослоен следоперативен белег. Най-често използваният разрез в дясната задна област според Макбърни ? Волкович. След дисекция на кожата на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема влакната на вътрешните наклонени и напречни мускули на корема се разделят тъп по протежение на влакната. В този случай посоката на оста на операционното поле трябва да бъде перпендикулярна на линията на разреза на кожата и апоневроза на външния наклонен коремен мускул. След отваряне на напречната фасция, париеталния лист на перитонеума с куки Farabef, операционната рана се опъва по оста на кожния разрез. Операционната рана се зашива с четириредов шев: 1-ви ред шев ? налагат непрекъснат усукващ шев или шев на Reverden ? Мултановски с улавянето на теменния лист на перитонеума и напречната фасция (Фиг. 31, а). Като зашиващ материал се използва конец за котки № 4; 2-ри ред шев ? отделни прекъснати или 8-образни конци се поставят по краищата на напречната и вътрешната наклонена мускулатура на корема (фиг. 31, б). Като шев материал, кетгутови конци № 2 ? 4; 3-ти ред шев ? отделни прекъснати конци се прилагат върху апоневрозата на външния наклонен коремен мускул (фиг. 31, в). Като зашиващ материал се използват коприна No 4, 5 или синтетични не абсорбиращи нишки (найлон, лавсан и др.). Конците се прилагат на разстояние 1 cm един от друг, като се отклоняват на 0.7 ? 1 cm от ръба на апоневрозата. 4-ти ред шев ? отделни прекъснати конци се нанасят върху кожата и подкожната основа. С подчертана подкожна основа се зашива с кетгутова нишка с отделни прекъснати конци. Кожата е зашита с копринена нишка № 2 ? 4.