Семинар Последствията от ректалната ексцизионна хирургия; FMC-HGE

образователни цели

По време на този курс участниците трябва да знаят как да разпознаят основните последици от ректалната резекция с анастомоза, да разберат своята механика и да знаят как да ги управляват.

Различните техники на операция за ректална резекция

Ексцизията на ректума е показана главно в случаи на рак, разбира се, но също така и в някои случаи на хронично възпалително заболяване на червата или, по-изключение, при големи функционални нарушения като болестта на Hirschsprung. В първия случай трябва да се извърши дисекция на лимфни възли чрез отстраняване на мезоректума. Във всички останали случаи дисекцията се извършва в контакт с ректалните мускули, за да не се повреди автономната инервация на таза.

Дисталният ръб под тумора трябва да бъде 1 cm. Техниките варират в зависимост от мястото на тумора: тумор на горната ректума, разположен на практика на повече от 10 см от аналния ръб и следователно недостъпен за докосване, ще изисква предна резекция на ректума, последвана от средна колоректална анастомоза; тумор на средния ректум ще бъде лекуван чрез предна резекция на ректума, последвана от ниска колоректална анастомоза; тумор на долната ректума ще изисква тотална проктоктомия, последвана от колоанална анастомоза, независимо дали е с J-образен резервоар, със странична терминална анастомоза, с напречна колопластика или директна; тумор на много ниския ректум, нахлуващ в сфинктера, ще изисква абдоминоперинеална ампутация на ректума с подготовка на постоянна колостома. Някои експерти предлагат други техники за тумори на много ниската ректума, които не нахлуват в сфинктерната система: резекция на горната трета на сфинктера или резекция между сфинктерите.

Колкото по-голяма е ректалната жертва, толкова повече се деактивират функционалните храносмилателни разстройства. В пълната си форма това е „синдром на ректална резекция“, който асоциира в различна степен: поли-екзонерация, анална инконтиненция, порив, фракциониране на изпражненията и накрая лоша дискриминация на газове и изпражнения. Предлага се създаването на J-образен резервоар с дебело черво, за да се намали честотата и тежестта на тези разстройства, но понякога с цената на добавянето на други функционални разстройства като дисхезия и дефекти при евакуация на стазис.

Наред с тези разстройства, предизвикани от жертвата на ректума, други следоперативни усложнения могат да доведат до други видове последствия: това е стенозата, независимо дали тя е просто намалена до малка анастомозна диафрагма, която лесно се разширява, или че тя съответства на дълга и много склеротична стеноза като тази, която понякога се наблюдава след облъчване и/или след анастомозна фистула.

И накрая, не е изключение да се отбележи аноперинеална болка, с белези, или от корозия поради изтичане на изпражнения, или от хирургични неврологични лезии и/или лъчение.

Патофизиология на функционални разстройства след проктоктомия

Основното продължение на ректалната резекция е аналната инконтиненция, чиято патофизиология е многофакторна и клиничното й представяне варира. Засяга около 1 на 3 пациенти [1]. Ако симптомите се подобрят постепенно през първата година след резекцията, те могат да продължат и след това да станат инвалидизиращи [1,2]. Рискът от инконтиненция е пропорционален на резектирания обем на ректума [3,4]. Следователно е по-често след колоанална анастомоза, отколкото след колоректална анастомоза. Предоперативната лъчетерапия, когато се извършва, допринася за тези последици, защото води до поражения на пудендалните нерви, особено тъй като туморът е голям и нисък. Фекалната инконтиненция се благоприятства от голям обем на тумора, предоперативна лъчетерапия, съществуваща недостатъчност на сфинктера, ниска колоректална или дори колоанална анастомоза, наличие на анастомозна фистула, отсъствие на резервоар на дебелото черво и склероза.

Обратно, твърде голям резервоар на дебелото черво или анастомотична стеноза водят до затруднения с освобождаването. Тази дисхезия е поредното продължение на проктектомията. Резервоарът на дебелото черво е еластичен и лишен от рефлексните способности на ректума; по този начин резервоар с повече от 6 до 8 см е източник на дисхезия [5].

Многократното освобождаване се предизвиква от резекция на храносмилателния тракт, понякога много обширна към дебелото черво, и от загубата на резервоарната функция, представена от ректума. Тя може да бъде облагодетелствана от стеноза, която създава пречка за евакуация, води до евентуално разпространение и евакуация чрез фракциониране.