Саркоидоза при деца

Саркоидозата е a грануломатозно системно заболяване с неизвестна етиология, която най-често засяга млади възрастни. Типичната клинична картина се състои от лимфаденопатия в белодробните хилуми, инфилтративни белодробни лезии, очни лезии и специфични кожни лезии. Въпреки че най-засегнатият орган е белият дроб, болестта може да започне в различни форми, засягащи всеки орган. (1-3)

Саркоидозата има a ниска честота при педиатричната популация. Точното разпространение на заболяването не е известно, като случаите се съобщават дори при бебета на възраст 2-3 месеца, но пиковата честота се регистрира при преадолесцентите и юношите. (2, 4)

Кърмачета и деца под 5-годишна възраст присъстват с триадата, състояща се от увреждане на кожата, ставите и очите, без да има увреждане на белите дробове. Тъй като началото настъпва в по-напреднала възраст, честотата на увреждане на белите дробове също се увеличава. (1)

Прогнозата е различна от тази при възрастните. Еволюцията и прогнозата са свързани с начина на поява и степента на разпространение на заболяването. (1, 4, 5)

етиопатогенеза

Причината за саркоидоза е неизвестна. В момента се предлага подкрепяща хипотеза взаимодействието на факторите на околната среда с генетичните фактори които увеличават податливостта. Взаимодействието на податливи индивиди с различни фактори на околната среда, професионални или инфекциозни фактори (вирусни - Epstein Barr, Cytomegalus virus, Herpers virus) предизвиква появата на обострен клетъчен имунен отговорt, което ще доведе до образуването на неказеозни епителиоидни грануломи (патогномонична лезия на саркоидоза). (1, 2, 6)

От гледна точка на патогенния механизъм, саркоидозата е par excellence a хронично възпалително заболяване. грануломи (специфични хистологични лезии) възникват в отговор на постоянен стимул на антиген. Макрофагите са тези, които инициират възпалителния отговор. Те показват неидентифициран антиген към CD4 + помощни Т лимфоцити, който причинява пролиферацията и активирането на Т лимфоцитната популация. (1, 5)

Ранни лезии се състоят от алвеолит, бронхоалвеоларен лаваж, разкриващ увеличаването на популацията на Th1 лимфоцити. CD4 + и CD8 + лимфоцитите заедно с лимфоцитите тип В образуват характерен пръстен в периферията на гранулома. Повечето лимфоцити, свързани с грануломатозната лезия, имат фенотип Т хелпер 1, секретиращ широк спектър от цитокини, включително гама интерферон, интерлевкин 2, 12 и TNF-алфа. Заедно с тях алвеоларните макрофаги от своя страна отделят множество цитокини (TNF-алфа, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15) и различни растежни фактори. (1, 3)

Всички тези имунологични взаимодействия между лимфоцитите, макрофагите, мастоцитите, естествените клетки убийци поддържат възпалителния отговор, който завършва чрез създаване на постоянна хронична възпалителна каскада. Локално възпалението променя пропускливостта на тъканите и променя притока и разпространението на клетъчни популации, създавайки предпоставки за образуване на гранулом. Може да се резорбира или излекува от фиброза. (1)

Клинична картина

Както при възрастната популация, поради мултисистемното участие клиничните прояви варират значително. В допълнение към специфичните симптоми на увреждане на всеки орган (белите дробове, лимфните възли, очите, кожата, черния дроб, далака), преобладават конституционални симптоми като треска, астения, загуба на тегло. Също така, болестта може да остане асимптоматична за дълго време, като се диагностицира късно. (2. 3)

Децата имат две основни форми:
1. Мултисистемната форма

среща се сред по-големите деца;
е подобна на патологията при възрастни, състояща се от лимфаденопатия и увреждане на белите дробове, придружени от треска, астения и загуба на тегло. (1, 6)

е специфично за младите хора, на възраст преди 5 години. Състои се в наличие на триада обрив, увеит и артрит;
може да се появи дори през първата година от живота, като основната проява е увеит;
често може да бъде диагностициран като ювенилен ревматоиден артрит. (1, 6)

По честота клиничните прояви включват:

белодробни прояви;
специфични прояви на ретикулоендотелната система;
очни прояви;
кожни прояви;
мускулно-скелетни прояви;
бъбречни прояви. (2. 3)

Белодробни прояви

Белодробни симптоми най-често срещаните са:

суха кашлица;
лека или умерена диспнея, която се появява при натоварване;
болка в гърдите (от време на време). (1, 2, 4)

Физическо изследване е неспецифичен, при изследване на дихателната система констатира:

намален везикуларен шум в засегнатите белодробни територии;
алвеоларни канали;
хрипове (4, 5).

Рентгенологично изследване подчертавам:

двустранна хиларна лимфаденопатия (в много редки случаи е едностранна);
паренхимни инфилтративни лезии (интерстициални, нодуларни, алвеоларни, фиброзни) (1).

Рентгенологичните аспекти са класифицирани в четири етапа (3, 5):

етап I - двустранна хиларна аденопатия;
етап II - двустранна хиларна аденопатия и двустранни белодробни инфилтрати;
етап III - паренхимни инфилтрати без хиларна аденопатия;
етап IV- необратима белодробна фиброза. (4)

спирометрия разкрива тип белодробна дисфункция (намален жизненоважен белодробен капацитет).

Бронхо-алвеоларен лаваж показва увеличаване на съотношението на CD4/CD8 лимфоцитите и увеличеният брой полиморфонуклеарни клетки е отрицателен прогностичен фактор.

Маркер на персистиращото възпаление е фракцията на азотен оксид във въздуха с издишване (FENO), която има много висока стойност. (4)

Специфични прояви на ретикулоендотелната система

Периферна лимфаденопатия се срещат в 40-70% от случаите. Те са твърди, безболезнени и подвижни, без да се придържат към съседни тъкани. 43% от децата могат да имат хепатоспленомегалия. (1, 4)

Очни прояви

Очните симптоми се състоят от:

болка в очите;
замъглено виждане;
фотофобия. (1)

Преобладават щетите преден полюс на очната ябълка и се състои от:

хроничен грануломатозен увеит и остър иридоциклит (най-честите очни прояви на саркоидоза при деца);
конюнктивални грануломи - е втората проява. (4)

Кожни прояви

Кожни лезии те са много разнообразни и се състоят от папули, плаки, кожни или подкожни възли, улцерации, брадавични лезии, пустули, ихтиоза, възлов еритем, калцификации и пруриго. Те предлагат предимството на биопсията. Ноктите също могат да бъдат засегнати, но обикновено има увеличение на слъзните и слюнчените жлези. (4)

Специфично за педиатричните пациенти е еритематозен обрив което се среща в съотношение 77% сред малките деца и 24-40% при по-големите деца. Най-честите кожни прояви се състоят от червени до лилави папули, плоски, с тенденция към сливане, разположени особено по лицето. До тях има макули, които се развиват към изцеление. Еритема нодозум не е толкова често срещана като при възрастни и се открива в 31% от случаите. (2, 3, 5)

Мускулно-скелетни прояви

Мускулно-скелетните прояви включват хидратроза, болки в ставите и много рядко включват увреждане на костите. Артритът се открива между 15 и 58% от случаите. Характеризира се с теносиновит с безболезнена хидрартроза и запазване на подвижността на ставите. Това е форма на полиартикуларен артрит с увреждане на ставите на горните и долните крайници. Остра и хронична форма на артропатия се открива при 5-10% от децата. (1, 4)

Бъбречни прояви

Бъбречните прояви са много редки сред педиатричната популация. Те са резултат от хиперкалциемия и хиперкалциурия или, много по-рядко, възникват в резултат на инфилтрация на бъбречния паренхим с грануломи. Описаните клинични прояви се състоят от протеинурия, левкоцитурия, хематурия, интерстициален нефрит и дори бъбречна недостатъчност. (1, 4)

Диагностична

Пълната оценка на деца със съмнение за диагноза включва:

лабораторни изследвания с пълен хематологичен баланс, пълен биохимичен баланс;
имунологични изследвания;
функционални и образни изследвания (гръдна рентгенография, гръдна компютърна томография);
диагностична биопсия - категорична диагноза.

Лабораторни изследвания

Обичайните лабораторни изследвания илюстрират:

биологичен възпалителен синдром (повишена скорост на утаяване на кръвта, повишен С-реактивен протеин, повишен фибриноген);
анемия, левкопения (или левкоцитоза), еозинофилия;
хиперкалциемия (30% от пациентите) и/или хиперкалциурия;
повишена алкална фосфатаза, увеличен обхват на глутамил трансфераза (умерено повишени нива, които постепенно намаляват при лечение). (2. 3)

Имунологични изследвания

Имунологичните изследвания разкриват:

хипергамаглобулинемия;
алергия към интрадермореакция към туберкулин (специфичен тест). (15)

Дозировка на ензима ангиотензин-конвертаза:

нивото му е повишено при 50% от децата с късно начало на саркоидоза;
не е специфичен тест за саркоидоза, защото може да се увеличи при други патологии;
неговият източник е представен от саркоидни грануломи. (3, 4)

Функционални и образни изследвания

Рентгенова снимка на гръдния кош това е основен етап от диагностичния подход, тъй като удостоверява наличието на хиларна лимфаденопатия. (15)

спирометрия необходимо е да се документира ограничителна дисфункция. (1, 3)

Бронхоалвеоларен лаваж може да бъде полезен в ранните стадии на саркоидоза, с алвеолит, предшестващ образуването на саркоидни грануломи. Специфично е да се увеличи съотношението на CD4 +/CD8 + лимфоцитите (1). Определянето на това съотношение помага да се установи диференциалната диагноза между саркоидоза и туберкулоза, съответно лимфоми на Ходжкин или неходжкин. (2. 3)

Компютърна томография на гръдния кош висока резолюция удостоверява лезии в белодробния паренхим и описва появата на хиларна лимфаденопатия (1). Белодробните паренхимни лезии се състоят от гладко или нодуларно удебеляване на перибронховаскуларния интерстициум, добре дефинирани възли в плеврата, перибронховаскуларно разпределение на възлите в централната част на белия дроб и в горните дялове. (2. 3)

Диагностична биопсия

Определената диагноза се установява чрез биопсия за диагностични цели. Хистопатологичното изследване потвърждава наличието на неказеозен гранулом на епителните клетки. Мястото на избор за биопсия при деца са периферните лимфни възли, кожни лезии, слюнчените жлези - хипертрофирани сълзи или възли в конюнктивата. (3)

Необходимо е да се направи диференциална диагноза с други патологии, характеризиращи се с грануломатозни хистологични лезии - хистоплазмоза, бластомикоза, туберкулоза, проказа, болест на Бехчет. (1, 2, 5)

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза трябва да бъде ориентирана към изключване на следните патологии:

грануломатозни белодробни инфекциозни заболявания (туберкулоза, бластомикоза);
лимфопролиферативни заболявания - ходжкинови или неходжкинови лимфоми, левкемии;
първичен хиперпаратиреоидизъм (общ елемент - хиперкалциемия);
ювенилен ревматоиден артрит системна форма (саркоидоза с ранно начало). (1-6)

Лечение

Целта на лечението при детска саркоидоза е предотвратяване и минимизиране на възпалението, заедно с предотвратяването на образуването на грануломи. Лечението има симптоматичен характер и има поддържаща роля. Управлението на всяко дете със саркоидоза включва формирането на мултидисциплинарен екип, състоящ се от детски пулмолог, детски ревматолог и детски офталмолог. (2. 3)

Настоящата терапия за педиатричната популация е лечение с кортикостероиди с доза и продължителност, които се различават при всеки пациент. (1)

Пероралната доза на преднизон обикновено се започва с 1-2 mg/kgc за 4-8 седмици като индукционна терапия. Терапията продължава до пълно или частично разрешаване на клиничните прояви на заболяването. (12)

Впоследствие дозата постепенно намалява в продължение на 2-3 месеца, докато се достигне поддържаща доза (минималната доза, която осигурява контрол на заболяването - обикновено 10-15 mg преднизон на ден, прилаган в единична доза. засегнати от активността на болестта, поддържащото лечение се поддържа най-малко 6 месеца за повечето възрастови групи. (1, 2)

Асимптоматичните пациенти с изолирана двустранна хиларна лимфаденопатия не се нуждаят от системна кортикостероидна терапия. (12)

прогноза

Прогнозата и естественият ход на заболяването не са добре известни поради ниската му честота. В сравнение с възрастните, децата имат по-добра прогноза.

Късните форми имат най-добра прогноза. Формите с ранно начало, специфични за малки деца, стават хронични и водят до много усложнения. (1)