Ректовагинална фистула - причини, симптоми, диагностика и лечение

Ректовагинална фистула - вродена или придобита патологична комуникация между кухините на ректума и вагината. Проява на газове, слуз и изпражнения през влагалището, болка в перинеума, болка по време на полов акт, дизурични разстройства. За диагностика чрез вагинално изследване, ректовагинално изследване, сигмоидоскопия, фистулография. Лечението може да се проведе само с изрязване/или заместване на дефекта на ректоваскуларно-вагиналната преграда със собствена тъкан на пациента, колагенова мазилка или корк.

Ректовагинална фистула

Ректовагиналните фистули са относително редки. Само в 0,001% от случаите те са вродени, разпространението на заболяването при възрастни не надвишава 0,33%. Повечето жени в детеродна възраст са болни поради тясната връзка на патологията с травма при раждането. Обикновено фистулите на ректовагиналната преграда са малки (1,0-2,0 mm в диаметър), в някои случаи размерът на отворите на фистулата може да бъде няколко сантиметра. Въпреки че заболяването не представлява заплаха за живота на пациента, клиничните му прояви причиняват значителен дискомфорт. Тъй като класическата операция за отстраняване на такива фистули завършва с рецидиви в почти една трета от случаите, специалисти в областта на гинекологията и проктологията непрекъснато работят за намиране на по-малко инвазивни и по-ефективни интервенции.

Причини за ректовагинална фистула

Стените на влагалището и ректума се прилепват плътно една до друга на достатъчно голяма площ. Когато възникнат предразполагащи условия, целостта на ректовагиналната преграда може да бъде нарушена с образуването на ректовагиналната фистула. Изключително рядката патология е вродена - в повечето случаи тя се формира под въздействието на външни причини. Довеждат до образуването на ректовагинални фистули:

Патогенеза

Ключовият елемент при образуването на фистула в ректовагиналната преграда е повишеното налягане в ректума (в сравнение с вагината). Когато тези органи комуникират, чревната лигавица бързо се трансформира в кухината на влагалището. За кръговото му разстояние от ръбовете на дефекта не са необходими повече от 7 дни. Тъй като чревното съдържание постоянно се влива в получения канал, няма гранулиране на увредената област. Пълното формиране на типична устновидна фистула отнема до 4 месеца (с изключение на случаите на масивна контузия на тъканта при продължително раждане или проникващи наранявания).

Класификация

Класификацията на ректовагиналните фистули се основава на тяхната форма и местоположение спрямо ръба на аналния отвор. Има следните видове фистули:

Високо - локализирани на разстояние 60 mm или повече от ръба на ануса.
средно аритметично - 30-60 мм от ръба на ануса.
Ниска - локализиран на не повече от 30 mm над ануса.

Повечето фистули имат класическа форма на устните, отворите им във влагалището и ректума съвпадат, а каналът е къс и прав. На фона на остър парапроктит, колит или проникваща рана на аналната област, така наречените тръбни фистули, които се характеризират с няколко канала, образуват ивици и сакулирани кухини с гной в надбъбречната тъкан.

Симптоми на ректовагинална фистула

Симптоматиката се определя от размера и местоположението на фистулния канал. Типични симптоми - отделяне през влагалището, чревни газове, неконтролируема секреция на слуз (с малки фистули) и фекални маси (с големи фистули). Вагиналните секрети при някои пациенти със свързана инфекция стават гнойни, възниква дискомфорт, болезнени усещания, парене и сърбеж на влагалището и перинеума. Когато възпалената тъкан се разтегне, тази форма и заобикаля фистулата, жена, която изпитва болка по време на полов акт. При силен синдром на болка сексът става невъзможен.

Въпреки внимателната хигиена, пациентът постоянно усеща неприятната миризма на изпражнения, която може да причини психолого-емоционални разстройства - потиснато настроение до депресия, раздразнителност, сълзи. Когато възпалението се разпространи в пикочната система, дизуричните разстройства допълват клиничната картина - болка и уриниране.

Усложнения

Ректовагиналните фистули се усложняват от локални и възходящи инфекциозни и възпалителни заболявания на органите на половите и пикочните системи. При тези пациенти по-често се наблюдават остър и хроничен колпит, ендоцервицит, ендометрит, салпингит, аднексит, параметри, уретрит и цистит. Ако е включен възпалителният процес на маточните придатъци, са възможни менструални нарушения до пълното разпадане на менструацията. Рискът от безплодие и спонтанен аборт се увеличава. От страна на стомашно-чревния тракт например се появяват усложнения като запек или запек, обратно, разхлабени изпражнения.

диагноза

Ако има съмнение за ректовагинална фистула, се предписва комплекс за изследване за идентифициране на фистулния канал, оценка на неговия размер, форма и местоположение. За диагностика на най-информативните:

Оглед на стола. Изображението в огледалата на гърба на влагалището показва характерна дупка, през която може да тече слуз или изпражнения. Ръчното изследване потвърждава наличието на фистули, разкрива белези на околната тъкан. Ако е необходимо, можете да използвате сондата.
Ректовагинален преглед с две ръце. Удължава редовния гинекологичен преглед, позволява откриването на фистули по предната стена на ректума, както и връзката му с влагалището.
Ректороманоскопия. Подробно изследване на ректалната лигавица върху нея е леко свищево отваряне. В случай на съмнение тъканта може да бъде отстранена за изследване с помощта на ендоскопско устройство.
Фистулография. Един от най-информативните диагностични методи. Въведение в рентгеноконтрастното вещество на фистулата, последвано от поредица от изстрели, позволява точно да се определи броят, посоките и дължините на фистулите, да се открият петна и кухини.

В по-сложни диагностични случаи като допълнителен метод се препоръчва хромо-ретектоманоскопия, ректален ултразвук с ректална сонда, вагина, прокто- и иригология. Електромиография и сфинктерометрия могат да бъдат предписани за оценка на функционалността на аналния сфинктер. Диференциалната диагноза се извършва при допускане, че има и други заболявания, усложнени от ректусно-вагинална фистула, - злокачествен тумор, дивертикулоза, болест на Crohn и t. н. За диагностика, с изключение на гинеколог, обикновено привлечен от проктолога.

Лечение на ректовагинална фистула

Единственото лечение на болестта е хирургично. В случай на остра травма на ректовагиналната преграда, зашиването на дефекта се показва през първите 18 часа. При този подход вероятността от септични усложнения е минимална. Елиминирането на образуваната фистула е сложна задача и често се извършва в две стъпки. В някои случаи, когато рискът от последиците от интервенцията надвишава неудобството, което пациентът изпитва, се препоръчва да не се подлагате на операция. Очакваната тактика е оправдана с малки фистули с минимални клинични прояви (отделяне на малки количества газове и слуз без болка и усложнения).

B 70% случаи 2-3 месеца преди процедурата за отстраняване на фистулата на предната коремна стена, се наслоява колостомия за отстраняване на изпражненията. Временното изключване на долната част на червата създава условия за лечение на локално възпаление, след което някои фистули се лекуват независимо. Към днешна дата са разработени повече от 30 метода за хирургично лечение на ректовагинални фистули. Различните техники се различават по достъпа (ректален, перинеален, вагинален и с обширни лезии - кавитален), така че и пластична техника. За да се отървете от дефекта при използването на тъкан:

Авто или алографт. След изрязването на белег с модифицирана белег и фистулата, фистулата се затваря с клапа на тъканта на пациента или с колагенова мазилка. За автотрансплантация вземете тъканите на ректалната или вагиналната стена или съдовата мазнина от основата на големите срамни устни.
Биологични тапи за колаген. Предимството на метода е безопасността и ниската инвазивност. Интервенцията се извършва без порязвания, като в същото време в канала на фистулата се вкарва обтуратор, направен от колагенови влакна. Тапата е фиксирана с шев от ректума, добре покрива дефекта на ректовагиналната стена и е заменена напълно от собствената си тъкан за няколко седмици.
Титаниеви щипки. Нов метод за лечение на фистули на ректовагиналната преграда. Предполага изстискване на стените на канала със специална титаново-никелидна скоба, притежаваща памет на формата. Различава се безболезнено и лесно през следоперативния период.

Ако има доказателства, операцията за отстраняване на фистулния канал се комбинира с предна леваторопластика, вагинопластика и сфинктеропластика (с мускулен дефект, компресиращ ануса). След като фистолната колостомия излекува напълно, ако се припокрие, затворете.

Прогноза и профилактика

Тъканите, съставляващи ректовагиналната преграда, са много тънки и обикновено се променят от възпалителни процеси. Следователно, честотата на рецидиви на заболяването достига 18-32% при традиционни операции и 10-15% - при използване на биологични колагенови тапи. Ако не се постигне стабилен резултат в рамките на 3-4 месеца, се извършва повторна радикална намеса. С правилната тактика на лечение се постигат 96 положителни резултата в% случаи. Ако жената планира бременност след операция, раждането е възможно само чрез цезарово сечение.

За профилактика се препоръчва да се избере оптималната акушерска тактика за лечение на бременни жени с тесен таз, големи плодове, с нетипични предлежания и вложки на главата, ранни околоплодни води. Важната роля изигра внимателното провеждане на акушерски операции и обезщетения, инвазивни манипулации, висококачествена ревизия на родовия канал и бързо затваряне на наранявания.