Разпознаване и лечение на наранявания и нестабилност на скафолуната - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Все още често пренебрегвани и много зле разбрани преди двадесет години, пораженията на скафолунатния лигамент (SL) вече се разпознават по-добре. Установено е значението на скафолунатния лигаментен комплекс в механиката на китката, лезиите са класифицирани и е постигнат известен консенсус относно възможностите за поемане на отговорност за тези лезии според тяхната степен и възраст.
Целта на тази статия е да докладва за текущите познания и да предостави информация за възможностите за лечение в тази област.
Анатомия
Лигаментът SL се състои от три механично обособени части: гръбната част е най-здравата и най-важна (издържа на сили над 300 N, противопоставя се на разсейване и транслация); палмарната област ограничава въртенето с по-малко съпротивление, около 150 N; средната мембранна част отделя радио-карпалното отделение от средно-карпалното отделение, механичното му съпротивление е незначително. Като цяло, SL връзката поддържа приблизително 80% от аксиалните сили, предавани през китката. Той е ключов елемент в кинематиката на първия ред на карпуса чрез осигуряване на синергичното движение на скафоидно-полулунната двойка при сгъване-удължаване и по време на наклона на радио-лакътната кост.
Патофизиология
SL лезиите представляват спектър от лезии според увредените части, свързаните с тях наранявания на връзките, вида на появата на тези лезии и тяхната продължителност. Докато гръбната част е непокътната, кинематиката на карпуса е само леко променена (динамичен стадий). След като дорзалната SL връзка е разрушена, предаването на сили и кинематиката на китката се променят фундаментално, като постепенно водят до дисоциация на SL (статичен етап): скафоидът се накланя напред, а полулунният назад, образувайки типичен радиологичен образ (знак на пръстена, увеличено пространство на SL и дорзална интеркалирана скафолунатна нестабилност (DISI), фигура 1). Следват вторични дегенеративни лезии, с предсказуема прогресия, завършваща с панкарпален артрит (SLAC китка - скафолунат разширен колапс). 1 В зависимост от натоварванията, наложени върху китката, тази промяна настъпва повече или по-бързо с течение на времето.
Дисоциация на лигамента на скафолуната (SL) на статичен етап
Механизъм на нараняване и епидемиология
Нараняването на връзката SL най-често се случва след падане на китката в удължение и радиален наклон. Тя може да бъде свързана с фрактура на дисталния радиус (по-лесно от вътреставния тип, особено на радиалния стилоид). Разкъсването на връзката започва от палмарната страна и напредва в мембранната част до гръбната част. Особено важно е да се отбележи, че този модел на прогресия може да настъпи внезапно (и да стигне до перилунарна карпална дислокация) по време на високоенергийна травма или постепенно след няколко травми с по-ниска енергия, често неразпознати.
Епидемиологично това определя два основни класа лезии:
младо население, на 20-30 години, свързано с изолирана високоенергийна травма;
по-старо население (40-50 години), повече физически работници, свързани с повтарящи се травми.
Първият ще се види доста рано, вторият по-късно, което също до голяма степен определя терапевтичните възможности.
Клинично представяне
Освен по време на множество травми, случаи рядко се наблюдават при спешни случаи. В тази ситуация SL лезиите обикновено не са на преден план и често се разпознават само когато са свързани с фрактура на дисталния радиус. Следователно пациентите, по-голямата част от които са мъже, обикновено се намират на разстояние от травма, която лесно се счита за незначителна, особено след като симптомите понякога са малки и противоречиви. В хроничните стадии (вж. По-долу) симптомите зависят от степента и степента на лезиите на остеоартрит. Най-честите оплаквания са:
болки в гърба в китката при натиск или при напрежение;
подуване на гърба;
намалена подвижност и сила;
чувство на скачане или пускане на китката.
Физическо изследване
Това зависи до голяма степен от продължителността на симптомите.
При относително скорошни лезии подвижността на китката се запазва или само леко намалява. Обикновено няма подуване. Палпацията причинява елективна болка в дорзалното пространство на SL. Маневрата на Уотсън (Фигура 2) подчертава нестабилността: при преминаване от наклона на лакътната кост към радиалния наклон на китката, скафоидът става хоризонтален и скафоидният туберкул изпъква напред. Като натиска палеца си върху скафоидната туберкула, проверяващият предотвратява нейното хоризонтално ставане. В случай на SL лезия, проксималният полюс на скафоида влиза в контакт с гръбния край на радиуса, причинявайки скок като цяло, но не непременно болезнен. Трябва да сравним с контралатералната страна. Диагнозата може да бъде трудна при отпуснатост на конституционните връзки.
При старите лезии картината се определя от значението на вторичните лезии на остеоартрит: перисафоиден синовит, болка при палпация, надраскване на ставите по време на пасивна мобилизация, ограничаване на амплитудите на ставите и сила на затягане.
Допълнителни тестове
Конвенционалните рентгенови лъчи, добре извършени, често са достатъчни за потвърждаване на диагнозата на разкъсване на SL връзката или за оценка на наличието и степента на вторичен остеоартрит (SLAC китка, фигура 3).
Фронталната рентгенова снимка показва патологично разширяване на линията SL (по-голяма от 3 mm). Хоризонтализацията на скафоида се отразява от знака на пръстена (фигура 1). Понякога е полезно да правите сравнителни снимки на противоположната китка.